参加申込書 - 神奈川大学

月
2016年
※受付番号
日
ソウル・建国大学校短期研修プログラム参加申込書
私は、下記のとおり２０１６年度ソウル・建国大学校短期研修プログラムに参加申込を致します。
フリガナ
氏
名
（学生証のコピー貼付）
＊コピーは国際センターでとりますので、
窓口で学生証を提示してください。
ローマ字
年・組
年
性別
男
組
・
女
現住所
電話番号
◎
◎
（
）
－
携帯電話番号（
）
－
携帯 mail アドレスは、神奈川大学からの連絡が受けられるよう必ず E-mail（PC から）が受信できるように設定しておいてください。
この用紙を記入した後、帰国までは連絡先を変更しないで下さい。止むを得ず変更した場合は速やかに国際センターへ新連絡先をお知ら
せ下さい。
携帯 mail
＠
E-mail(PC)
＠
フリガナ
日本国内
連絡先
氏
名
住
所
本人との関係（
）
（家族等）
電話番号
（
）
－
E-mail・携帯メール（家族等）
外国渡航歴（国）
旅券
□あり
□なし
＊国籍（○で囲む）
研修に参加するにあ
たって、特に健康上申
し出ておきたい事柄
①
＠
②
◎旅券番号
◎発行地
A
EA
国
③
◎発行年月日
◎有効期限
A
EA
・渡航歴なし
年
年
月
月
日
日
日本
・
日本以外（国名
）
＊日本国籍以外の学生で、研修国へ入国・滞在に際し査証（ビザ）が必要な場合は、各自で取得して
下さい。取得出来なかった場合は研修に参加出来ませんのでご了承下さい。
なし・あり（具体的に
*ご提供いただいた個人情報は、研修の申請手続き以外の目的には
一切使用しません。
）
受
付
印
≪志望理由≫
≪研修目標≫
※各項目は、なるべく枠の大きさを埋めるように記述してください。
事務局使用欄

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