著作権委譲書 兼 同意書 1/2 投 稿 申 込 書 投 稿 日 平成 年 月 日 論文表題 略題 running title 著 者 名 所 属 主任教授名 ●連 絡 先 氏 名 所 属 住 所 □医局・教室 □出張先 □自宅 ※投稿者と異なる場合に記入 〒����� Tel Fax E-mail Address ●原稿 □にまたは×を入れて下さい。 種類 提出物 □原著論文 （□学位申請の参考論文） 原稿 枚 □短報論文 （□学位申請の参考論文） 表 点 □症例報告 図 点 □総説 □海外だより 別刷り希望部数 部（30部まで無料） 裏面「誓約書 兼 著作権委譲書」も必ずご記入ください 著作権委譲書 兼 同意書 2/2 誓約書 兼 著作権委譲書 平成 年 月 日 提出 藤田学園医学会誌編集委員長殿 下記論文を貴誌に投稿いたします。この論文は他誌に未発表であり、また投稿中でもありません。 採用された場合には、この論文の著作権を藤田学園医学会に委譲すること、当医学会と契約を交わ したWebサイトへ収載することに同意いたします。なお、本論文の内容に関しては、著者（ら）が 一切の責任を負います。 署名： 論文表題 署名（漢字/ローマ字） ※著者全員の署名が必要です。直筆署名と署名日を記入してください。 ローマ字読み仮名は、Webサイトへ検索キーとして登録します ① ／ 年 月 日 ② ／ 年 月 日 ③ ／ 年 月 日 ④ ／ 年 月 日 ⑤ ／ 年 月 日 ⑥ ／ 年 月 日 ⑦ ／ 年 月 日 ⑧ ／ 年 月 日 ※8人以上の場合は、このページをコピーしてお使いください 利益相反 □なし □あり 倫理審査 □受けている □受けていない 動物実験の審査 □受けている □受けていない ※当医学会と契約を交わしたWebサイトとは 「藤田保健衛生大学 学術情報リポジトリ（http://fujita-hu.repo.nii.ac.jp/）」のこと。 リポジトリには全文を登録します。 藤田学園医学会事務局の記入欄： 論文受付日： 年 月 日 論文受理日： 年 月 日 受 付 番 号：
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