Anmeldung

MSC Neubottenbroich e.V.
c/o Eichhorn
Waldweg 23
50169 Kerpen
Anmeldeformular für die
9. Oldtimer-Rallye des MSC Neubottenbroich e.V.
am 28. Mai 2016
Wir bitten Sie, vor dem Ausfüllen der Anmeldung, die Teilnahmebedingungen sorgfältig zu lesen!
Diese sind wichtig für die Anmeldung!
ANMELDESCHLUSS 30. April 2016
Ich möchte an der Rallye teilnehmen (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen):
Name*:
Vorname*:
Straße/Hausnr.*:
PLZ/Ort*:
Telefon*:
Mobil*:
E-Mail*:
Geb.-Datum:
Name und Vorname des/der Beifahrer (nur bei Kindern bis 12 Jahre Geburtsdatum angeben) (bitte
in Druckbuchstaben ausfüllen):
Informationen zum Automobil:
Marke:________________________________Typ:_________________________________
Baujahr*:______________________________ Kennzeichen*:__________________________
*Pflichtfelder
Teilnahmegebühr pro Fahrzeug inkl. Fahrer und Beifahrer:
Für jeden weiteren Beifahrer:
Kinder bis 12 Jahre:
50,00 EUR
15,00 EUR
8,00 EUR
Die Teilnahmegebühr bitte bis zum 13. Mai 2016 auf u.g. Konto überweisen. Eine Teilnahme ist nur möglich,
wenn das Nenngeld bis dahin bei uns eingegangen ist.
Ich habe die Teilnahmebedingungen sorgfältig gelesen und akzeptiere diese mit meiner
Unterschrift. (Unterschriften des ganzen Teams erforderlich!!!!)
Datum/Unterschrift (Fahrer):
____________
Unterschrift/en (Beifahrer):______________________________________________________
MSC Neubottenbroich e.V. ● c/o Eichhorn ● Waldweg 23● 50169 Kerpen
[email protected] ● Tel: 01 73 / 2 08 55 40
Volksbank Erft eG ● IBAN DE38370692520014918019 ● BIC GENODED1ERE

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