「呉市インフルエンザ予防接種無料券」交付申請書 ※「呉市インフルエンザ予防接種無料券」は，呉市内の協力医療機関でのみ使用できます。 呉市外の医療機関での接種には使用できませんので，市外にある医療機関での予防接種を 希望される場合は，予防接種を行う前に，呉市保健所保健総務課に，直接連絡してくださ い。（℡０８２３－２５－３５２５） 呉 市 長 様 呉市インフルエンザ予防接種無料券の交付を申請します。なお，交付の決定にあ たり，市民税の課税状況について，関係各所に照会することに同意します。 太枠内をご記入ください。 申 請 年 月 平成 年 月 日 日 呉市内の医療機関で 予防接種を行いますか フリガナ □ はい □ いいえ 氏 名 〒 予防接種 を 希 望 す る 人 住 所 呉市 生年月日 明治・大正・昭和 年 月 日（ 歳） 電話番号 予防接種を 希望する人 との続柄 □ 本人 □ その他（ ） ※「その他」の場合は以下を記入してください。 申請者氏名 申請者 〒 申請者住所 申 請 者 電話番号 □ 申請者住所と同じ(申請者住所と違う場合は下欄に記入) 無 料 券 送 付 先 〒 様方 市民税非課税世帯に属する人のうち，次の条件に該当する人 （１）接種当日に，６５歳以上の呉市民 （２）接種当日に，６０歳以上６５歳未満の呉市民であって， 一定の心臓，じん臓若しくは呼吸器の機能障害又はヒト免 疫不全ウイルスによる免疫の機能障害を有する人 （該当するかどうかは接種時に医師が判断します） 交付条件 【呉市記入欄】 課 税 状 況 課税 ・ 非課税 交 付 の 決 定 交付する ・ 交付しない 交 付 年 月 日 平成 年 月 日 取 扱 者 所属 氏名
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