福島県伊達郡桑折町職員( 大学卒 )採用候補者試験申込書 １ 氏 名（ふりがな） ※試験区分 旧姓（ ） 現住所 ３ 性 月 日 生 別 男 ５ 学 ・ 験 票 1 〒 ※試験区分 （電話 〒 帰省先 ） （ （電話 ） （ 女 ※受験番号 行政 様方） Ｂ－ 氏 名（ふりがな） 様方） 切 歴（最終学歴から順次下欄へ書いて下さい） 学 ６ 職 年 1 受 Ｂ － ４ 現住所（帰省先のある人は併せて書いて下さい） ２ 生年月日 昭 和・平 成 桑 折 町 ※受験番号 行政 印 職員( 大学卒 )採用候補者試験 校 名 学部科名および専攻科目 歴（各種学校、研究室の経歴はこの欄に書いて下さい） 勤 務 先（部課まで） 所 在 所 在 地 期 年 年 年 年 年 年 間 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで ○でかこむ 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 取 １ 職 務 内 容 期 年 年 年 年 間 月から 月まで 月から 月まで 写真は受験のときにはって持 ってきて下さい。 年 ２ 写真は申込前6 カ月以内に帽子 をつけないで、上半身を撮った縦 り 月 地 この部分にだけのりをはる 平 成 6 ㎝、横 4.5 ㎝（セミ版）のもの で、本人と確認できるものが必要 線 日 撮 影 です。 ３ 試験当日写真をはってこない 場合は受験できせん。 ７ 検定その他の資格免許を有する場合は記入してください。 ８ 次の質問について該当箇所に○を付けて下さい。 (１) 刑事事件について起訴又は逮捕されたことはありますか。 （交通違反は除く。 ） (２) 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。 (３) 後見や保佐開始の審判を受けたことがありますか。 あ る ・ な い あ る ・ な い あ る ・ な い 「記入心得」 １ 記入に当たっては、黒インクまたは黒ボールペンで書き、数字は算用数字を使って下さい。 ２ ※印の欄には記入しないで下さい。 注意 申込書に記入したことに不正があれば、 任 用される資格を失います。 受験心得 １ 試験当日は、この受験票、ＨＢの鉛筆（ＨＢ 以外の鉛筆、ボールペン等は使用できませ ん。 ） 、消しゴムをお持ちください。 ２ 試験当日、試験会場に到着したら、直ちに本 票を受付に提示し、 係員の指示に従ってくださ い。 ３ 試験中は携帯電話の電源を切って、 カバン等 にしまっていただきます。 ※試験当日の試験場への自家用車の乗入は禁止します。 記 入 例 福島県伊達郡桑折町職員( 大学卒 )採用候補者試験申込書 名（ふりがな） こ お り 桑折 １ 氏 た ろ う 桑 折 太 郎 旧姓（ 行政 現住所 3 年 １２ 月 １３ 日 生 〒９６９-１６１１ 福島県伊達郡桑折町字東大隅１８番地の１ 男 ・ 女 （電話 ０２４－５８２－１１３３ 校 名 学部科名および専攻科目 所 在 地 国立大学法人○○大学 ▽▽学部××学科 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ ○○県立□□高等学校 普通科 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ ○○町立□□中学校 ６ 職 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ 歴（各種学校、研究室の経歴はこの欄に書いて下さい） 勤 務 先（部課まで） 所 在 株式会社○○○○ □□部△△課 票 1 ※受験番号 行政 様方） こ お り ） （ 桑 折 次 郎 様方） 切 地 期 間 平 22 年 ４ 月から 平 26 年 ３ 月まで 平 19 年 ４ 月から 平 22 年 ３ 月まで 平 16 年 ４ 月から 平 19 年 ３ 月まで 職 務 内 容 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ 一 般 事 務 ※注意 学生時代のアルバイトは記入しないで下さい。 Ｂ－ 氏 名（ふりがな） ○でかこむ 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 期 平 26 年 ４ 平 28 年 ３ 年 年 間 月から 月まで 月から 取 平 成 この部分にだけのりをはる １ 年 り た ろ う 桑 折 太 郎 歴（最終学歴から順次下欄へ書いて下さい） 学 験 ※試験区分 （電話 ０２４－５８２－２１１１ ） （ 〒９６９-１６４３ 帰省先 福島県伊達郡桑折町大字谷地字道下２２番地 別 ５ 学 1 受 Ｂ － ４ 現住所（帰省先のある人は併せて書いて下さい） ２ 生年月日 ３ 性 桑 折 町 ※受験番号 印 ） 昭和・平成 ※試験区分 職員( 大学卒 )採用候補者試験 写真は受験のときにはって持 ってきて下さい。 ２ 写真は申込前6 カ月以内に帽子 をつけないで、上半身を撮った縦 月 6 ㎝、横 4.5 ㎝（セミ版）のもの で、本人と確認できるものが必要 線 日 撮 影 です。 ３ 試験当日写真をはってこない 場合は受験できせん。 月まで ７ 検定その他の資格免許を有する場合は記入してください。 中型自動車免許 小学校教員免許（見込） 英語検定３級 調理師免許 日商簿記２級 ８ 次の質問について該当箇所に○を付けて下さい。 (１) 刑事事件について起訴又は逮捕されたことはありますか。 （交通違反は除く。 ） (２) 禁錮以上の刑に処せられたことがありますか。 (３) 後見や保佐開始の審判を受けたことがありますか。 栄養士免許 など あ る ・ な い あ る ・ な い あ る ・ な い 「記入心得」 １ 記入に当たっては、黒インクまたは黒ボールペンで書き、数字は算用数字を使って下さい。 ２ ※印の欄には記入しないで下さい。 注意 申込書に記入したことに不正があれば、 任 用される資格を失います。 受験心得 １ 試験当日は、この受験票、ＨＢの鉛筆（ＨＢ 以外の鉛筆、ボールペン等は使用できませ ん。 ） 、消しゴムをお持ちください。 ２ 試験当日、試験会場に到着したら、直ちに本 票を受付に提示し、 係員の指示に従ってくださ い。 ３ 試験中は携帯電話の電源を切って、 カバン等 にしまっていただきます。 ※試験当日の試験場への自家用車の乗入は禁止します。
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