福井県収入証紙 ち よ う 付 欄 毒物劇物取扱者試験受験願書 年 福井県知事 西川 一誠 月 日 様 （ 一般 ・ 農業用品目 ・ 特定品目 ）毒物劇物取扱者試験を受けたいので、関係 書類を添えてお願いします。 郵 便 番 住 号 （ － ） 所 連絡先電話番号 （ ） － （ふり が な） 氏 名 生 年 月 ㊞ 日 年 月 日 ※ 写真ちよう付欄 受験番号 ・６月以内に撮影した無帽、 正面、上半身のもの ・裏面に氏名および生年月日 を記載すること。 平成 年 月 日撮影 ６ｃｍ×４ｃｍ 注意 １ ※印の欄には、記入しないこと。 ２ 試験を受けようとする者が自署する場合には、押印が不要である。 注 意 事 項 １ 受験願書の受験種別欄は、受験しようとする種別を○印で囲んでくだ さい。 ２ 受験願書の「写真ちよう付欄」には、所定の写真を貼ってください。 ３ 10,500 円分の福井県収入証紙を、受験願書の「福井県収入証紙ちよう 付欄」に貼ってください。 （消印はしないでください。 ） ４ 受験願書の提出先は、県内居住者については、住所地を管轄する各県 健康福祉センターに提出してください。 県外居住者については、福井県健康福祉部医薬食品・衛生課に提出し てください。 記 載 例 試験手数料である１０，５００円 の福井県収入証紙を貼ってくださ い。 福井県収入証紙 ちよう付欄 毒物劇物取扱者試験受験願書 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 福井県知事 西川 一誠 様 （ 一般 ・ 農業用品目 ・ 特定品目 ）毒物劇物取扱者試験を受けたいので、関係書類を添えてお願いします。 郵 便 番 号 住 所 連 絡 先 電 話 番 号 （ 氏 生 ふ り 年 が 月 な ） 名 （ ○○○ － ○○○○ ） 福井市大手３丁目１７－１ ○○マンション △△号室 （ ○○○○ ） ふ く い 福 井 日 ○○ － ○○○○ た ろ う 福 ㊞ 井 太 郎 昭和○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ※ 写真ちよう付欄 受験番号 何も記入しないこと ・６月以内に撮影した無帽、 正面、上半身のもの ・裏面に氏名および生年月日 を記載すること。 ６ｃｍ×４ｃｍ 平成○○年○○月○○日撮影 注意 １ ※印の欄には、記入しないこと。 ２ 試験を受けようとする者が自署する場合には、押印が不要である。
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