福井県収入証紙 ち よ う 付 欄 登録販売者試験受験申請書 年 福井県知事 西川 一誠 月 日 様 登録販売者試験を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 本籍地都道府県名 日本国籍を有していない 者については、その国籍 郵 便 番 住 号 （ － ） 所 連絡先電話番号 （ ） － （ふり がな ） 氏 名 生 性 年 月 ㊞ 日 年 別 月 日 男 ・ 女 ※ 写真ちよう付欄 受験番号 ・６月以内に撮影した無帽、 正面、上半身のもの ・裏面に氏名および生年月日 を記載すること。 平成 年 月 日撮影 ６ｃｍ×４ｃｍ 注意 １ 「性別」の欄は、該当するものに○印を付けること。 ２ ※印の欄には、記入しないこと。 ３ 試験を受けようとする者が自署する場合には、押印が不要である。 注 意 事 項 １ 受験申請書の「写真ちよう付欄」には、所定の写真を貼ってください。 ２ １３，０００円分の福井県収入証紙を、受験申請書の「福井県収入証 紙ちよう付欄」に貼ってください。 （消印はしないでください。 ） ３ 受験申請書の提出先は、県内居住者については、住所地を管轄する各 県健康福祉センターに提出してください。 県外居住者については、福井県健康福祉部医薬食品・衛生課に提出し てください。 記 載 例 福井県収入証紙 試験手数料である１３，０００円の福井 ち よ う 付 欄 県収入証紙を貼ってください。 登録販売者試験受験申請書 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 福井県知事 西川 一誠 様 登録販売者試験を受けたいので、関係書類を添えて申請します。 本籍地都道府県名 日本国籍を有していない 者については、その国籍 郵 便 番 住 福井県 号 （ ９１０ － ８５８０ ） 所 福井市大手３丁目１７－１ 連絡先電話番号 （ ○○○○ ） ○○ － ○○○○（携帯でも可） ふくい たろう 氏 福 井 太 郎 生 性 名 年 月 日 福井 （ ふ り が な ） ㊞ 昭和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 別 男 ・ 女 ※ 受験番号 記入しないこと。 写真ちよう付欄 ・６月以内に撮影した無帽、 正面、上半身のもの ・裏面に氏名および生年月日 を記載すること。 平成○○年○○月○○日撮影 ６ｃｍ×４ｃｍ 注意 １ 「性別」の欄は、該当するものに○印を付けること。 ２ ※印の欄には、記入しないこと。 ３ 試験を受けようとする者が自署する場合には、押印が不要である。
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