＜送付先＞ FAX：０９６－３８７－４９０１ 記 入 例 ① Ｍａｉｌ：[email protected] 平成 年 月 日 ※参考 納税（寄附）のお申込み（http://www.pref.kumamoto.jp/kiji_370.html） 寄附申込書 郵便番号 ◯◯◯ － ご 住 所 ◯◯県◯◯区◯◯ 【問い合わせ先】 税務課税務企画班 ０９６－３３３－２０９８ ◯◯◯◯ ◯丁目◯－◯ (ふりがな) お 名 前 ◯◯◯◯ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ◯◯◯◯◯◯ 電話番号 ◯◯◯ (◯◯◯) ◯◯◯◯ ① メールアドレス以外は必須ですので、記入してください。 私は、熊本県と熊本県内の市町村を応援するため、以下のとおり寄附を申し込みます。 ※ ふりがなは、忘れずに記入願います。 １ 寄附金額 県 記 ※県または市町村のいずれかのみ、両方への寄附も可能です。 （金 額） １０，０００ 【熊本県への寄附の活用について】 円① ※「ふるさとくまもとづくり応援分」に○を付けてください。 ※「感謝の品」の贈呈は、「県の寄附金 額①」が 1 万円以上の場合に限ります。 （「市町村の寄附金額②」は除きます。） ② ○ くまモン応援分 夢教育応援分 （市町村名） 市 町 村 ふるさとくまもとづくり応援分 「夢教育応援分」を選択された方で、高等学校等の 夢教育応援を希望される場合は、別紙「夢教育被 応援団体一覧」から選んで指定してください。 （金 額） 円② 応 援 団体名 寄附金額合計（①+②） １０，０００ ③ 希望される方法に○印をつけてください。 ・Ⅰを選択された場合は、①、②のどちらかに○印をつけ てください。 ・Ⅲを選択された場合、は「ふるさとチョイス」 （http://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/43000） から申し込んでください。 ※被応援団体への氏名・寄附額の公表 □公表可 □公表不可 円 ２ 希望する納付方法（いずれかに○印をお願いします） Ⅰ 銀行等の金融機関でお支払い（①、②のどちらかをお選びください） ① 県から送付する納入通知書（県外在住の方は、みずほ銀行、肥後銀行、熊本銀行利用可） ③ ② 寄附金額を記入してください。 ・市町村のみ寄附をされる場合は、太字の黒枠の項目は 記入しないでください。 ・通常のお申込みということであれば、納税（寄附）のお 申込みをご覧ください。 ② 専用口座（肥後銀行）に振込み（手数料が必要です。手続方法をご連絡します。） Ⅱ 郵便局で払込み（専用の払込取扱票を送付します。） Ⅲ クレジットカードで納付（VISA、JCB、MasterCard、AmericanExpress、ﾀﾞｲﾅｰｽ利用可、5,000 円以上から） Ⅳ 現金書留での送金（郵送料等が必要です。この申込書を同封のうえ送付してください。） Ⅴ 窓口へ持参（熊本県庁税務課、県の東京、大阪事務所ほか） ④ ３ 希望する「感謝の品」をご記入ください。（「県の寄付金額①」が 1 万円以上 10 万円未満は１品、10 万円以上 30 万円未満は 2 品、30 万円以上 50 万円未満は 3 品、50 万円以上は 4 品） 番 号（ ）（ ） 品 名（ ）（ ） 〃 （ ）（ ） 〃 （ ）（ ） ４ 寄附金税額控除に係る「ワンストップ特例制度」を要望される方は、チェックマークに印を 付けてください。（要望されない場合は、チェックマークに何も書かないでください。） □ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する（後日、特例申請書を送付します） 【ふるさと納税ワンストップ特例とは】 寄附者（確定申告不要な給与所得者など）が、税の控除を受けるための手続きについて、ふるさと納税する 寄附先自治体に申請すれば、当該寄付分について本人に代わって控除申請を行う特例制度のこと。 ５ 寄附いただく自治体へのご意見、ご希望、メッセージ等をお書きください。 熊本県内の一部の市町村については、その市町村の施策や事業を選んで寄附することができます。各市町村の ホームページをご覧のうえ、施策や事業を選んだ場合は、その旨を自由意見欄にご記入ください。 希望 しない ④ 「感謝の品」を希望されない場合は、「希望しない」に○印 をつけてください。
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