コピー可 平成２８年度小・中・高校生ボールルームダンス・全日本チャンピオンシップ 【 未 就 学 児 の 部 出 場 申 込 書 】 ～ ８月６日（土） 中央区立総合スポーツセンター ～ ※太枠の中に必要事項を記入し、該当項目の□をチェックして下さい。 ※氏名は楷書体で正確にご記入下さい。フリガナも必ずご記入下さい。 部 □ 男女カップル 門 □ スタンダード部門 □ 女子同士カップル □ ラテンアメリカン部門 フリガナ フリガナ 氏名 性別 氏名 □ 男 □ 女 学年 小 ・ 中 ・ 高 第 学年 学校又は 教室名 □ 男 □ 女 学年 小 ・ 中 ・ 高 第 学年 学校又は 教室名 生年月日 住所 性別 平成 年 月 日 ( 歳) 生年月日 住所 〒 平成 年 月 日 ( 歳) 〒 パ ー ト ナ TEL （ ） － ー リ ー ダ ー TEL （ ） － FAX （ ） － FAX （ ） － 保護者携帯番号 - - 保護者携帯番号 - - フリガナ フリガナ 印 保護者氏名 印 (参加承認印) 付き添い用 入場章（リボン） □ 要 保護者氏名 (参加承認印) 付き添い用 入場章（リボン） ※出場者１名につき、大人１名まで入場できます。 ※出場者１名につき、大人１名まで入場できます。 ご希望の方は「□ 要」に ✔ を入れて下さい。 ご希望の方は「□ 要」に ✔ を入れて下さい。 □ 要 ＊交通費、宿泊費および宿泊時の食事は自己負担となります。 団体名 担当者名 住所 〒 TEL FAX E-Mail ■申込締切日は平成２８年６月２４日(金) です。 ホームページ、郵送もしくはFAXにてお申込下さい。（期日厳守） ＜お申込先＞ 〒１０３－０００７ 東京都中央区日本橋浜町２－３３－４ 日本ダンス会館２階 公益財団法人日本ボールルームダンス連盟 小・中・高 チャンピオンシップ事務局 ＴＥＬ：０３－５６５２－７３５１ ＦＡＸ：０３－５６５２－７３５４
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