未就学児の部出場申込書

コピー可
平成２８年度小・中・高校生ボールルームダンス・全日本チャンピオンシップ
【　未就学児の部　出場申込書　】
～　８月６日（土）　中央区立総合スポーツセンター　～
※太枠の中に必要事項を記入し、該当項目の□をチェックして下さい。
※氏名は楷書体で正確にご記入下さい。フリガナも必ずご記入下さい。
部 □ 男女カップル
門 □ スタンダード部門
□ 女子同士カップル
□ ラテンアメリカン部門
フリガナ
フリガナ
氏名
性別
氏名
□ 男
□ 女学年小・中・高
第
学年
学校又は
教室名
□ 男
□ 女学年小・中・高
第
学年
学校又は
教室名
生年月日
住所
性別
平成
年　月　日 (　歳)
生年月日
住所
〒
平成
年　月　日 (　歳)
〒
パ
ー
ト
ナ TEL　（　）　－　ー
リ
ー
ダ
ー TEL　（　）　－　FAX　（　）　－　FAX　（　）　－　保護者携帯番号　-　-　保護者携帯番号　-　-　フリガナ
フリガナ
印
保護者氏名
印
(参加承認印)
付き添い用　入場章（リボン）
□ 要
保護者氏名
(参加承認印)
付き添い用　入場章（リボン）
※出場者１名につき、大人１名まで入場できます。
※出場者１名につき、大人１名まで入場できます。
ご希望の方は「□　要」に　✔　を入れて下さい。
ご希望の方は「□　要」に　✔　を入れて下さい。
□ 要
＊交通費、宿泊費および宿泊時の食事は自己負担となります。
団体名
担当者名
住所　〒
TEL
FAX
E-Mail
■申込締切日は平成２８年６月２４日(金) です。　ホームページ、郵送もしくはFAXにてお申込下さい。（期日厳守）
＜お申込先＞〒１０３－０００７　東京都中央区日本橋浜町２－３３－４　日本ダンス会館２階
公益財団法人日本ボールルームダンス連盟　小・中・高　チャンピオンシップ事務局
ＴＥＬ：０３－５６５２－７３５１
ＦＡＸ：０３－５６５２－７３５４

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