Ｈ２８.４.１改 No. 所属所受付印 事前申請用 □ 出 産 費・同 附 加 金 ☑ 家 族 出 産 費・同 附 加 金 受 付 HXX.XX.XX 請求書 津 市 立 共済小学校 必ず所属所で受付をお願い します。 組合員証番号 （右詰め） 職員番号 資格取得日 出産予定日まで2ヶ月以内 年号 年 月 公立 5 4 3 8 9 8 7 6 5 昭和：3 三重 0 9 8 7 6 になった日以降の日付 公立 太郎 組 合 員 が 記 入 す る と こ ろ 平成：4 4 X 所属所コ−ド 公立 組合員の氏名 印 年号 平成：4 日 4 X X 0 5 0 5 所属所名 共済小学校 出産者の生年月日 年号 年 月 昭和：3 0 2 女：2 2 平成：4 4 X X 0 3 出産者の被扶養者認定日 日 年号 年 月 昭和：3 平成：4 4 X X 0 7 0 7 性別 津市栄町１丁目９５４番地 所在地 TEL 059 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 所 属 所 記 入 欄 4 日 出産予定児数 1 0 3 人 栄町産婦人科クリニック 名 称 出産予定 医療機関等 平成：4 日 参照してください。 続柄 出産予定日 年 月 X 0 4 0 1 資格喪失日 月 年 組合員の住所 裏面のコード表を 514 − 8570 津市広明町１３番地 公立 花子 年号 日 4 5 2 0 0 0 〒 忘れずに押印 出産者氏名 してください。 共済組合受付印 家族出産費を請求する場合、 出産予定の被扶養者の被扶養 − − 224 2990 者認定日を、被扶養者証を確 認の上、記入してください。 市町費職員の方は任命権者の 平成 証明を受けてください。 XX 年 XX 月 XX 日 所 属 所 長 市町費職員は 任 命 権 者 で 証 明 の こ と 職 名 津市立共済小学校 氏 名 校長 福 利 一 郎 − − 059 必ず証明を受 224 2989 TEL 津 市 立 共済小学校 職印 校長 之印 けてください。 公立 太郎 ）は、医療機関等である 乙（ 栄町産婦人科クリニック ） 申請者 甲（ を代理人と定め、次の権限を委任します。 甲が請求する出産費等のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額(※上限額47万円)の受領に 関すること。 また、甲は、出産費等の医療機関等への直接支払制度は利用しません。 平成 XX XX 年 月 XX 忘れずに押印 してください。 日 甲 （組合員） 氏 名 公 立 太 郎 住 所 514 − 0004 津市栄町１丁目９５４番地 氏 名 栄町産婦人科クリニック 厚生 良夫 医療機関にて記入 〒 乙 （代理人） 銀行名 医療機関にて記入 ○○○○ 銀 行 農 協 金 庫 受取代理人に対する支払金融機関の欄 支店名 種別 口座番号（右詰め） △△△△ 支 店 本 店 出張所 印 厚生 所 公立 住 514 − 8570 津市広明町１３番地 〒 受 取 代 理 人 の 欄 印 口座名義人 サカエマチサンフジンカクリニツク 普通：1 当座：2 1 0 1 2 3 4 5 X 注１．出産予定日まで２か月以内となった日以降に共済組合へ提出してください。 注２．その他記入上の注意及び請求に必要な添付書類は裏面を御覧ください。 栄町産婦人科クリニック
© Copyright 2024 ExpyDoc
