Ｈ２８.４.１改 No. 直接支払制度利用者専用所属所受付印 □ 出産費（差額）・同附加金共済組合受付印受付 HXX.XX.XX ☑ 家族出産費（差額）・同附加金津市立共済小学校内払金支払依頼書必ず所属所で受付を組合員証番号（右詰め）お願いします。公立 010 三重 0 9 8 7 6 5 4 3 所属所コード所属所名組合員氏名職員番号公立太郎 8 9 8 7 6 5 コード 4 5 2 0 0 0 共済小学校出産者氏名続柄公立花子 0 2 出生児氏名（フリガナ）コウリツヨシオ公立良男資格取得日裏面のコード表を年号年月日参照してください。昭和：3 円同円加資格喪失日年月日 4 X X 0 4 0 1 平成：4 4 平成：4 出産者の生年月日出産年月日家族出産費を請求する場合、性別年号年月日年号年月日出産した被扶養者の被扶養者昭和：3 認定日を、被扶養者証を確認女：2 2 平成：4 4 X X 0 3 0 3 平成：4 4 X X 0 5 0 5 の上、記入してください。続柄出産者の被扶養者認定日続柄コード年号年月日昭和：3 二男 1 2 平成：4 4 X X 0 7 0 7 決定額※ 出産費・家族出産費附年号金計裏面のコード表を参照してください。円上記のとおり請求します。公立学校共済組合三重支部長様平成 XX 年 XX 月 XX 日 514 〒求住所津市広明町１３番地氏名公立太郎公立請 8570 − 者 059 TEL − 224 印 − 2994 忘れずに押印してください。上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成市町費職員の方は任命権者の XX 年 XX 月 XX 日証明を受けてください。所属所長職名氏名 TEL （市町費職員は任命権者で証明のこと）注１．※欄は記入しないでください。津市立共済小学校校長福利一郎 059 − 224 必ず証明を受けてください。注２．その他記入上の注意及び請求に必要な添付書類は裏面を御覧ください。 − 2989 津市立職印共済小学校校長之印