Ｈ２８.４.１改（施行規程第１１１条様式） No. 所属所受付印 □ 出産費・同附加金 ☑ 家族出産費・同附加金共済組合受付印受付請求書 HXX.XX.XX 津市立共済小学校必ず所属所で受付をコード組合員証番号（右詰め）お願いします。公立 010 三重 0 9 8 7 6 5 4 3 所属所コード所属所名 4 5 2 0 0 0 共済小学校出産者氏名続柄公立花子 0 2 出生児氏名（フリガナ）コウリツヨシオ公立良男附加金産科医療補償制度に加入する医計療機関等の医学的管理下において、在胎週数22週に達した日以後の出産の場合、出産費・家族平成 XX 年 3 月出産費は42万円 XX 年 XX 証明円 50,000 円 470,000 円明者年号円裏面のコード表を円参照してください。円（出産者氏名） 3 XX 月資格喪失日年月日（出産児数）公立花子週 1 様は、人を日）したことを証明します。医師又は助産師にて証明を受けてください。所在地津市栄町１丁目９５４番地名称栄町産婦人科クリニック氏名厚生良夫厚生証 8 9 8 7 6 5 420,000 出産・死産・早産・流産（妊娠平成公立太郎裏面のコード表を資格取得日年号年月日参照してください。日医師又は助産師の職員番号日昭和：3 平成：4 4 平成：4 4 X X 0 4 0 1 家族出産費を請求する場合、出産者の生年月日出産年月日性別出産した被扶養者の被扶養者日日年号年月年号年月認定日を、被扶養者証を確認昭和：3 女：2 2 平成：4 4 X X 0 5 0 5 平成：4 4 X X 0 3 0 3 の上、記入してください。続柄出産者の被扶養者認定日続柄コード年号年月日昭和：3 二男 1 2 平成：4 4 X X 0 7 0 7 請求額決定額※ 出産費・家族出産費同組合員氏名印地方公務員等共済組合法施行規程第１１１条の規定に基づき、上記のとおり請求します。公立学校共済組合三重支部長様平成 XX 年 XX 月 XX 日〒求住所氏名者 TEL 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成市町費職員の方は任命権者の年 XX 月 XX 日 XX 証明を受けてください。所属所長職名氏名公立太郎 − 059 224 公立請 514 − 8570 津市広明町１３番地 − 印 2994 忘れずに押印してください。津市立共済小学校津市立職印共済小学校校長福利一郎 − − 059 224 2989 校長之印 TEL 必ず証明を受（市町費職員は任命権者で証明のこと）けてください。注１．※欄は記入しないでください。注２．その他記入上の注意及び請求に必要な添付書類は裏面を御覧ください。