別記第１号様式（第９項関係） 平成２８度和歌山県教育委員会教育職員免許法認定講習受講申込書 ※ 勤務校名 立 学校 所属コード ) 5( － 職員番号 ふ り が な 氏 名 , 生年月日 年 第Ⅰ期 受講希望科目 第Ⅱ期 月 第１希望 第１希望 教諭 月 種免許状 教諭 （ （授与年月日） 年 日 第２希望 基礎となる免許状 用 名 第２希望 取得しようとする免許状 採 職 日 昭和 ・ 平成 年 昭和 ・ 平成 年 種免許状 月 日） 月 日 教 科 （ 過去に認定講 養 習等で取得希 護 ） 望免許状に係 る単位を修得 教 した科目 職 上記のとおり受講を承認します。 平成 年 月 日 所 属 長 （注） １ ２ ３ ※欄は、記入しないこと。 受講科目欄は授業科目名 授業科目名を記入すること。 授業科目名 各期で、第１希望の他に希望科目がある場合は、記入すること。 印
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