様式１ 佐世保市長 見 様 本 年 月 日 防犯灯維持費（電灯料）補助金交付申請書 団体名 ○○○公民館 申請者 （住所）佐世保市 八幡 （肩書）館長 （氏名）佐世保 １－１０ 町 太郎 印 佐世保市防犯灯維持費（電灯料）補助金交付要綱により防犯灯維持費補助金を交付されるよう 申請します。 また、本申請を行うにあたり、裏面の誓約事項に相違ないことを誓約し、これらが事実と相違 することが判明した場合には、補助金等の交付の決定の全部又は一部が取り消されることについ て同意します。 なお、誓約事項の事実確認のため、長崎県警察本部へ申請者情報に関する照会がなされる場合 があることを承諾します。 市民安全安心課・支所・行政ｾﾝﾀｰ 補助金申請額 金 職員確認印 １７，３００ 円 補助金算出の内訳 表１（昨年度の佐世保市ＬＥＤ防犯灯設置補助金申請に基づき、電力会社へ容量変更(10Wまで)を された分について記入しております。） 区 ＬＥＤ変更灯数 ≪LED変更月１０月≫ 月 数 (ア+エ=12月) 分 ア ⓐ ＬＥＤ(10W)以外 １ イ ８ 月 エ 灯 ＬＥＤ(10W) 補助単価/月 (１灯につき) 計 補助金算出額 ウ(=a×ア×イ) ２７１円 オ ４ 月 小 ２,１６８円 カ(=a×エ×オ) １３５円 ① (=ウ+カ) ２，７０８ 円 ５４０円 表２（３月分電気料金領収書の『種別１２』についてご記入ください。） 区 分 １０Ｗ ２０Ｗ ４０Ｗ ６０Ｗ １００Ｗ以上 小 計 補助単価/年 (１灯につき) Ⓐ－ⓐ ３月分灯数 Ⓐ G(=A-a) ８ 灯 H(=１３５円×12月) ７ 灯 ② (=G×H) １１，３４０円 １，６２０円 I(=１８０円×12月) B 補助金算出額 ③ (=B×I) ２，１６０円 灯 円 C １ 灯 D 灯 E 灯 F(=C+D+E) J(=２７１円×12月) １ 合 計 ３，２５２円 灯 ④ (=F×J) ３，２５２円 ① +②+③+④ １７，３００円
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