平成２８年度学校図書館司書教諭講習申込書 （〒 ふ り が 氏 な 現 住 ） 所 名 ＴＥＬ 生年月日・性別 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日生 男 ・ 女 別 及 び Ｓ ・ Ｈ 年 月 日（ 号） 歴 Ｓ ・ Ｈ 卒 業 学 在 学 入すること。 年 月 日（ 大学 Ｓ ・ Ｈ ※大学在学中の 者についても記 号） 学部 年 月 大学 （１）在学期間 学科 年 － 教諭 ） い方は記入不要 ＴＥＬ （ 科 ） 既に修得した科 目 目の修得年度及 受講を希望する 学校図書館メディアの構成 ２単位 科 学習指導と学校図書館 ２単位 読書と豊かな人間性 ２単位 情報メディアの活用 ２単位 上記のとおり申し込みます。 賀 単位数 学校経営と学校図書館 ２ 学校図書館メディアの構成 ２ 学習指導と学校図書館 ２ 読 書 と 豊 か な 人 間 性 ２ 情 報 メ デ ィ ア の 活 用 ２ 年度 機 関 び機関名 平成 佐 － 目または相当科 単位 ２単位 （○を付す） （〒 学校 所在地 日卒業（修了） 学校経営と学校図書館 名 － 立 学科 学部 （２）単位修得数 目 ） ※教育職員でな 取 得 年 月 日 （免許状の番号） （ 教諭としての勤 務先，学校名及び 教育職員免許状 種 － 大 学 長 年 月 日 殿 氏 名 印 ○ 名
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