平成 27 年度 東北復興農学センター 受講申込書 [申込方法] こちらの受講申込書にご記入の上（すべて必須です。）、FAX かメールにてお送り下さい。 宛 先 F A X メール 東北大学大学院 農学研究科 東北復興農学センター事務局 ０２２-７１７-８９３４ [email protected] 担当：安住、大村 フリガナ 男 受講者氏名 区分 □ 学生 ・ 女 □ 社会人 大学名もしくは団体名（ ） 学籍番号（ ※学生のみ ご記入下さい。 ） 学部・院前期・院後期（ ）年生 学系名（ ） 分野・研究室名（ ） □ 復興農学マイスターコース（CAR） 受講を希望する コース （両コース選択可） 科目名：①復興農学、②復興農学フィールド実習 (※学生の方は、教務係にて上記２つの講義を履修登録していただきます。) □ I T 農 業 マ イ ス タ ー コ ー ス（CAIT） 科目名：①復興農学、②IT 農学実習 (※学生の方は、教務係にて上記２つの講義を履修登録していただきます。) 住 所・連絡先 □ 自宅 〒 □ 会社 □その他（ ） 電話番号（携帯）： PC メールアドレス 生年月日 交通手段 西暦 年 月 日 （ ）歳 雨宮キャンパスまで □ 自家用車 □ 地下鉄・バスなど公共交通機関 □ 自転車 □ その他（ ） 志望動機 ※ ここでご記入いただいた個人情報は、受講申込と今後の講義に関わる利用目的以外には一切使用しません。 受付 2015 年 月 登録 コード No. H27 事務局欄 [申込締切] 平成 27 年 4 月 17 日（金） 17：00 必着 日
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