春休み子どもの居場所づくり事業利用申込書 平成 年 月 日 (宛先）津島市長 申請者（保護者） 住所 氏名 ㊞ ☎番号 （昼間連絡のつく電話番号をご記入ください） 次のとおり春休み子どもの居場所づくり事業利用を申込みます。 ﾌﾘｶﾞﾅ 学校名及び 児童氏名 学年 申込理由 □ 同居の保護者全員が就労 □ その他 □ 中央児童館 希望場所 第１希望 小学校 年生 小学校 年生 小学校 年生 病気・入院等 □ 中央児童館 □ 西小学校 第２希望 □ 西小学校 □ 神守小学校 □ 神守小学校 ※該当する箇所に☑を入れてください。 就 労 状 況 就労者氏名 （父） （母） 勤務先名称 所在地 － 勤務先電話番号 勤務時間 勤務内容 時 分～ － 時 － 分 時 分～ － 時 分 常勤・非常勤・農業・自営・ 常勤・非常勤・農業・自営・ その他（ その他（ ） ※事実に基づき、正確に記入してください。 ）
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