交通安全推進隊登録事項変更等届出書

第４号様式
年　月　日
千葉県　地域振興事務所長　様
千葉県環境生活部くらし安全推進課長　様
交
通名　称
安
全氏　名
推
進
隊電話番号
交通安全推進隊登録事項変更等届出書
このたび、私（当交通安全推進隊）が届出（報告）した事項に、下記のとおり変更等
がありましたので、お届けします。
記
変更(訂正)項目
1
登録事項
の変更
（訂正）
住所・氏名・電話番号・
現在の登録内容
変更(訂正)後
氏　名
2
登録辞退
理　由
3
代表者の
変　更
転居・活動停止・
氏　名
新代表者
電話番号
名　称
4
連絡先の
変　更
氏　名
電話番号
5 隊員の追加
6
隊員の
交　代
新規登録
する隊員
別添「応募用紙（隊員名簿）」のとおり
計　名
登録を止
める隊員
別添「応募用紙（隊員名簿）」のとおり
計　名
新規登録
する隊員
別添「応募用紙（隊員名簿）」のとおり
計　名
※　記載上の注意
１　該当する番号を○で囲んで、必要事項を記入してください。
２　登録辞退の場合は、登録証及び配布物をお返しください。
３　隊員の追加・交代の場合は、「応募用紙（隊員名簿）」を添付してください。

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