市民税・県民税　特別徴収税額の納期の特例承認申請書平成年熊谷市長月日あて給（特与別徴支収義払務者者）所在地（住所）〒　－　特別徴収義務者指定番号新規係名　称（氏名）代表者の印　職氏名印事連務絡担氏名先当者電話法人番号地方税法第321条の５の２の規定による特別徴収税額の納期の特例の適用を受けたいので、次のとおり申請します。平成　年　月分以降の市民税・県民税特別徴収税額特例の適用を受けようとする税額年　月分最近６か月間の月別の給与の支払を受ける方の数及び当該給与の合計額（臨時に雇用している方がいる場合には、括弧内にこれらの方に係る内訳を記入してください。）円人年　月分 (　人)（　円）年　月分円人円人年　月分円）人円 (　人)（　年　月分 (　人)（　円）現に市税等の滞納があるがそれがやむを得ない理由によるときは、その理由円 (　人)（　(　人)（　円）年　月分人人 (　人)（　申請の日以前１年以内に納期の特例についてその承認を取り消されたことがある場合には、その年月日円）円円）平成　年　月　日 ※熊谷市処理欄（申請者は記入しないでください。）方針承認　不承認承認しない理由人数が10人以上　滞納その他（　）受給者数収納状況良好　滞納あり新規　（　）人当市特徴者数（参考）人起案日平成施行日平成課長副課長年月年月係　長日決裁日平成日発送日平成合　議年年月月係日日