別記第１号様式（第６条関係）まちづくり活動事業支援補助金交付申請書平成えりも町長年月日様申請者代表者住所団体名代表者氏名㊞えりも町まちづくり活動事業支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。記１申請額円２関係書類（１）団体の概要（別紙１）（２）活動計画書（別紙２）（３）活動収支予算書（別紙３）（別紙１）団体の概要平成年月日現在ふりがな団体名活動の分野代表者住所氏名 1 電話 F A X E メール構成員氏名 ※代表者を除く 2 5 3 6 4 ほか人、総数団体の活動概要 ※新規団体の場合は、設立の目的を記載すること。既存団体の場合は、これまでの活動歴を記載すること。 ※団体の規約（会則）等を添付すること（新規団体は規約案等）。人（別紙２）活団動計画書体名活動名実施期間平成年月日～平成年月日実施場所活動参加者人見込人数【この企画のねらい・ＰＲポイント】 ※えりも町のまちづくりにどのようにつながるかを中心に記載すること【内容】活動の概要【スケジュール】 ※活動計画の参考となる資料があれば添付すること。（別紙３）活事業名団体名（収入区の動収金円（団体の自己資金、団体構成員の負担金等）円円 ③ その他の収入円（寄付金、団体構成員以外の参加料等）円計区内容、説明等円 ② 自己負担額の書円えりも町（交付申請額）出算額 ① 町補助金（支予部）分合支円部）分金額内容、説明等円補助対象経費円円円小計Ａ円円補助対象外経費円円円小計Ｂ合計（Ａ＋Ｂ）円円 ※この収支予算書には、団体のすべての予算ではなく、申請する活動に係る予算のみ記載すること。