共同防災管理協議事項（変更）届
月
年
日
（あて先）岡崎市消防長
届出者（協議会代表者）
所
岡崎市○○町×丁目○番地（電話
氏
名
○×ビル防災管理協議会
定
め
会長
消防太郎
消防
住
）
た
別添のとおり共同防災管理協議事項を 変 更 し た ので届け出ます。
防火対象物の所在地
岡崎市○○町×丁目○番地
防火対象物の名称
○×ビル
協 議 会 代 表 者
職
・
氏
名
統 括 防 災 管 理 者
職
・
氏
種
名
別
その他必要な事項
備考
１
２
３
４
５
受
代表取締役
㈱○×
総務課長
高層建築物
協 議 内 容 の 概 要
※
㈱○×
付
複合用途
・建物
耐火造
欄
十王
太郎
太郎
地下街
・用途
・収容人員
消防
その他（
１６項（イ）
１６項（イ）
地上８階建
延べ面積２３,０００㎡
３２０人
※
経
過
欄
協議会の規約・協議事項等を添付すること。
変更の届出の場合は、その他必要な事項欄に主な変更事項を記入して下さい。
この届出書は、２部提出すること。
※印の欄は、記入しないでください。
この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
）