共同防災管理協議事項（変更）届 月 年 日 （あて先）岡崎市消防長 届出者（協議会代表者） 所 岡崎市○○町×丁目○番地（電話 氏 名 ○×ビル防災管理協議会 定 め 会長 消防太郎 消防 住 ） た 別添のとおり共同防災管理協議事項を 変 更 し た ので届け出ます。 防火対象物の所在地 岡崎市○○町×丁目○番地 防火対象物の名称 ○×ビル 協 議 会 代 表 者 職 ・ 氏 名 統 括 防 災 管 理 者 職 ・ 氏 種 名 別 その他必要な事項 備考 １ ２ ３ ４ ５ 受 代表取締役 ㈱○× 総務課長 高層建築物 協 議 内 容 の 概 要 ※ ㈱○× 付 複合用途 ・建物 耐火造 欄 十王 太郎 太郎 地下街 ・用途 ・収容人員 消防 その他（ １６項（イ） １６項（イ） 地上８階建 延べ面積２３,０００㎡ ３２０人 ※ 経 過 欄 協議会の規約・協議事項等を添付すること。 変更の届出の場合は、その他必要な事項欄に主な変更事項を記入して下さい。 この届出書は、２部提出すること。 ※印の欄は、記入しないでください。 この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。 ）
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