様式第2号返礼品等応募用紙[PDF：151KB]

【様式第２号】
浦添市ふるさと納税　返礼品等応募用紙
平成　年　月　日
浦添市長　殿
〒
（提案者）所在（住所）
事業者名
代表者名
印
電話番号
FAX
メールアドレス
浦添市ふるさと寄附金制度の返礼品等事業者募集要項の内容を遵守するとともに以下の事項について誓約し、
返礼品事業者として次のものをふるさと寄附のお礼の品とすることを提案します。
【必須】　下記項目についてチェックをお願いします。
浦添市の税について滞納はありません。
浦添市暴力団排除条例に関する、暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。
提案商品及びサービスについては、適正な品質管理等に努め、事業者の責任において提供します。
新規
①参加区分
継続
ﾌﾘｶﾞﾅ
②品名
※規格をご記入ください。
例：30尾（約2ｋｇ）×2ケース
※梱包時のサイズ、重さ（サイズ）高さ　mm×幅　mm×奥行　mm （重さ）
「浦添の観光みやげ推奨品」認定
認定あり　認定なし　審査中
③商品の説明
（概要やPRポイント）
④設定金額（税込）
（返礼品登録価格区分）
2,000円以内　3,500円以内　7,000円以内 10,000円以内
14,000円以内　17,000円以内　35,000円以内
プレミアム（※1）
（※1）プレミアム商品については応募後の審査に時間を要する場合があり、掲載時期が異なる場合があります。
⑤通常販売価格（税込）
円（セットの場合は合算）
⑥返礼品提供価格（税込）
円（セットの場合は合算）
⑦配送業者
佐川急便
⑧発送可能時期
通年
⑨発送可能数
特になし
⑩発送方法
常温
⑪発送タイミング（リードタイム）
受注後随時
⑫お届け日の指定
日時指定可
⑬賞味期限
その他（　）
月日～
数量限定（個数：
冷蔵
冷凍
受注後3日以内
月　日
/ 年
）
チケット（郵便書留）
その他（　）
曜日指定可時間帯指定可　対応不可（順次発送）
日
⑭その他留意事項
〒：
住所：
⑮出荷元情報
電話：
FAX：
メールアドレス：
ホームページ
有（URL　）
無
⑯担当者名
⑰担当者連絡先(携帯)
TEL:
※会社概要・商品が分かる参考資料（写真、チラシ、パンフレット等）を添付してください。なお、商品は複数の組み合わせでも構いませんが発送は一括してできるものとします。

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