応募用紙 - 大分市ホームページ

ふるさと大分市応援寄附金制度　返礼品等　応募用紙
平成　年　月　日
大分市長　あて
〒
（提案者）所在（住所）
事業者名
代表者名
印
電話番号
FAX
メールアドレス
ふるさと大分市応援寄附金にかかる返礼品提供事業者等選定基準の内容を遵守するとともに以下の事項につ
いて誓約し、返礼品事業者として次のものをふるさと寄附のお礼の品とすることを提案します。
【必須】　下記項目についてチェックをお願いします。
大分市の市税の納付状況を確認することについて同意します。
大分市暴力団排除条例に関する、暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。
提案商品及びサービスについては、適正な品質管理等に努め、事業者の責任において提供します。
新規
①参加区分
継続
ﾌﾘｶﾞﾅ
②品名
※規格をご記入ください。
例：30尾（約2ｋｇ）×2ケース
③商品の説明
（概要やPRポイント）
2,000円以内　4,000円以内　④設定金額（税込）
8,000円以内 12,000円以内
16,000円以内　20,000円以内　40,000円以内
80,000円以内
200,000円以内　⑤小売価格（税込）
円（セットの場合は合算）
⑥記念品提供価格（税込）
円（セットの場合は合算）
⑦配送業者
佐川急便
⑧発送可能時期
通年
⑨発送可能数
特になし
⑩発送方法
常温
⑪発送タイミング（リードタイム）
受注後随時
⑫お届け日の指定
日時指定可
⑬賞味期限
その他（　）
月日～
数量限定（個数：
冷蔵
冷凍
受注後3日以内
月　日
/ 年
）
チケット（郵便書留）
その他（　）
曜日指定可時間帯指定可　対応不可（順次発送）
日
⑭その他留意事項
〒：
住所：
⑮出荷元情報
電話：
FAX：
メールアドレス：
ホームページ
有（URL　）
無
⑯担当者名
⑰担当者連絡先(携帯)
TEL:
※会社概要・商品が分かる参考資料（写真、チラシ、パンフレット等）を添付してください。なお、商品は複数の組み合わせでも構いませんが発送は一括してできるものとします。
ふるさと大分市応援寄附金制度　返礼品等　応募用紙
平成　28年 **月 **日
大分市長　あて
〒 ***-****
（提案者）所在（住所） ○○県大分市○○3-3-3
事業者名 ○○○○センター
代表者名 ○○　○○
印
電話番号 ***-****-****
FAX ***-****-****
メールアドレス [email protected]
ふるさと大分市応援寄附金にかかる返礼品提供事業者等選定基準の内容を遵守するとともに以下の事項につ
いて誓約し、返礼品事業者として次のものをふるさと寄附のお礼の品とすることを提案します。
【必須】　下記項目についてチェックをお願いします。
✔ 大分市の市税の納付状況を確認することについて同意します。
✔ 大分市暴力団排除条例に関する、暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者に該当しません。
✔ 提案商品及びサービスについては、適正な品質管理等に努め、事業者の責任において提供します。
✔新規
①参加区分
継続
ﾌﾘｶﾞﾅ　オオイタシノゲンセンマルマルマイ
②品名
大分市の厳選○○米
※規格をご記入ください。
例：30尾（約2ｋｇ）×2ケース
③商品の説明
（概要やPRポイント）
5kg×2袋
空気も水も美味しく、自然豊かな▲▲地区で育てられ、食べる人にも環境にも優しいエコ
ロジー米です。厳しい審査に見事合格したお米を産地からお送りします。
2,000円以内　4,000円以内　✔
④設定金額（税込）
8,000円以内 12,000円以内
16,000円以内　20,000円以内　40,000円以内
80,000円以内
200,000円以内　⑤小売価格（税込）
4,320
円（セットの場合は合算）ふるさと納税の記念品としてご提供
⑥記念品提供価格（税込）
4,000
円（セットの場合は合算）
⑦配送業者
✔佐川急便
⑧発送可能時期
✔通年
⑨発送可能数
✔常温
⑪発送タイミング（リードタイム）
✔受注後随時
⑫お届け日の指定
✔日時指定可
⑬賞味期限
⑭その他留意事項
その他（　）
月～
✔数量限定（個数：
特になし
⑩発送方法
いただける商品代金を記入ください。
冷蔵
冷凍
受注後3日以内
月
1000 / 年
）
チケット（郵便書留）
その他（　）
曜日指定可時間帯指定可　対応不可（順次発送）
30 日
陽の当たりにくい涼しい場所で保管
〒： ***-****
消費期限が「7日」未満の商品は、配送時
に事業者から寄附者の方に到着日時の
ご連絡をお願いします。
「到着後、早めにお召し上がりください」等、
住所： ○○県大分市○○3-3-3
⑮出荷元情報
電話： ***-****-****
メールアドレス：
ホームページ
FAX： ***-****-****
[email protected]
✔
✔有（URL　http//www.yyyzzz.com　）
✔無
⑯担当者名
⑰担当者連絡先(携帯)
****
TEL:　***-****-****
※会社概要・商品が分かる参考資料（写真、チラシ、パンフレット等）を添付してください。なお、商品は複数の組み合わせでも構いませんが発送は一括してできるものとします。

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