申込書／個人用（はがき用）
世田谷区感震ブレーカー設置推進事業補助申込書
（個人用）
フリガナ
氏名
住所
〒
－
世田谷区
電話番号
設置タイプ
☑チェックしましょう。
□分電盤タイプ□コンセントタイプ
設置する
製造元
感震ブレーカー
製品名・品番
設置予定
（工事費等含）
費用
チェック
円（税込）
該当タイプのチェックをお願いしま
す。私は以下項目を確認しました。
全員
□補助金交付対象地区です。
分電盤
□昭和５６年以前の戸建住宅を所有
タイプ
かつ居住しています。
コンセント □医療器具等を使用し、コンセントタ
タイプ
イプを設置する必要があります。