り 災 証 明 申 請 書 第 氏 号 明・大 名 り災時の住所 現 住 年 昭・平 所 （ 送 付 先 ） り 災 年 月 日 平成 年 月 被 害 の 原 因 地 日 家族構成 月 日生 電話番号 － － 電話番号 － － 男 人 女 人 計 人 震 被 害 の 状 況 家 屋 の 種 別 家屋の損害程度 上記のとおり証明願います。 平成 年 月 日 申請人 (続柄 上記の者はり災証明申請者であることを証明する。 平成 年 月 日 甲佐町長 奥 名 克 美 ) 印 ○
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