※太枠の部分をご記入ください。 り 第 氏 甲 名 住 証 書 （記 明 入 例） 号 佐 太 り 災 時 の 住 所 熊本県上益城郡甲佐町大字 現 災 所 （ 送 付 先 ） 明・大 郎 豊 ４０ 年 昭・平 内 ７１９番地４ 熊本県上益城郡甲佐町大字岩下２４番地 り 災 年 月 日 平成 ２８ 年 ○ 月 被 害 の 原 因 被 害 の 状 況 家 屋 の 種 別 家屋の損害程度 地 ○ 震 家族構成 日 ※ １ 月 １ 日生 電話番号 ○○○ － ○○○ － ○○○○ 電話番号 ○○○ － ○○○ － ○○○○ 男 １ 人 女 １ 人 計 塗が 住家（持家・借家） 、貸家、持家（空き家） 一部損壊 、半壊 、全壊 などを記入 などを記入 上記のとおり証明願います。 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 申請人 上記者は災害り災者であることを証明する。 平成 年 月 日 甲佐町長 甲 佐 花 子 印 ○ ２ 人
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