り災届出証明書（願）

り　災　届　出　証　明　書　（願）
（平成　年　月　日の　によるり災）
第　号
氏名
り災世帯の世帯主
玉名市
り災時の住所
現住所
家族構成
男
り災の状況
上記のとおり証明願います。
生年月日
人、女
平成
年
月
日
上記のとおり災害り災があったことを証明する。
平成
年
月
人
申請人
年
月
年
月
印
日
嘱託員（区長）
上記のとおり災害り災の届出があったことを証明する。
平成
明・大・昭
TEL
TEL
（計
人）
日
玉名市長
印
日

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