（様式第１号） 風しん予防接種申込書 申込日 平成 年 月 日 男 ・ 女 申込者名 〒 八代市 住 所 電話番号 自宅 T ・ S ・ H 年 月 日生（ 歳） － － － 携帯電話 － － 風しん予防接種の対象者は、下記に該当する方です。該当する対象区分に○をお付けください。 ＜対象区分①＞熊本県風しん抗体検査事業において、予防接種が必要と判断された方 ※ 風しん抗体検査を受けた医療機関から送付された風しん抗体検査結果通知書のコピーを添付して下さい。 ＜対象区分②＞過去の風しん抗体検査（妊婦健診など）において、ＨＩ抗体価１６倍以下（EIA 法 8.0 未満） 相当で、妊娠を希望する女性 ※ 母子手帳のコピーなど、過去の抗体検査の結果が分かるものを添付して下さい。 質問事項 回答欄 平成 26 年度以降に、本市の風しん予防接種費用助成を受けましたか。 いいえ 女性の方へ 現在、妊娠中又は妊娠の可能性はありますか。 いいえ はい はい 出産予定月 現在、妊娠中又は妊娠の可能性がある場合、出産後又は妊娠の可能性 が無いことを確認後、予防接種をする必要があることを理解しましたか。 はい いいえ 予防接種後、少なくとも２ヶ月間は避妊が必要であることを理解しました か。 はい いいえ 年 月 【受診者署名欄】上記の理由により風しん予防接種を希望します。 自署または記名押印 ～風しんの予防接種を希望される女性の方へ～ ○妊娠中の女性及び妊娠をしている可能性がある女性は、風しんの予防接種を受けることができま せん。また、接種後、少なくとも２カ月間の避妊が必要です。 八代市記入欄 八（ □添付書類 ・抗体検査結果 ）- 個人番号 助成履歴 有 ・ 無 □交付書類 ・事業説明書 ・予診票（検査結果添付） ・接種費用助成申請書 ・保護者同意書（未成年）
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