第 53 回日本小児外科学会学術集会・第 24 回アジア小児外科学会
申請日 2016 年 5 月
日
取材申請書
※下記の欄にご記入ください。
【取材対象】
セッション名：
対象者のお名前：
取材方法： 写真撮影
インタビュー形式
対象者とのアポイントの有無：
あり
その他（
・
）
なし（理由：
）
【取材申請者】
※取材申請者：取材申請書の「取材申請者名」記載者であり、取材内容の公表等、取材に関する全事項の責任者とする
貴社名（ご所属・部署）
ご氏名
ご連絡先：Tel.
【取材者（全員）】
携帯：
計
名
※５名以上の場合は、別紙に社名・氏名を記載し添付してください。
※取材者：取材申請者を含めた取材活動を行う全員を対象とする
社名
氏名
１.
２.
３.
４.
５．
【放映・配信・掲載予定】 平成
年
月頃の予定
・
未定
・
なし
【掲載予定メディア】
本学術集会への参加にあたり、取材要領を確認した上で遵守することを誓約いたします。
社名
署名
印