様式第４号 平成 年 月 日 委 任 状 鳥取県知事 様 代表者印（実印） 委 任 者 所在地又は住所 商号又は名称 代 表 者 氏 名 私は、下記の者を代理人と定め、平成 年 月 日から平成３１年３月３１日までの 間における次の権限を委任します。 委任事項 入札、又は見積に関する一切の権限 契約の締結に関する一切の権限 代金の請求・受領に関する一切の権限 復代理人の選任に関する一切の権限（入札、又は見積に関することのみ） ＊委任事項にチェックを入れてください。 受任者 所在地又は住所 支店等名称 役職名 氏名 受任者使用印 ＊「社判」は登録できません。 様式第４号 ① 平成２８年５月１０日 委 任 状 鳥取県知事 様 委 任 者 ⑤ 代表者印（実印） ② 所在地又は住所 鳥取県鳥取市東町一丁目２２０番地 ③ 商号又は名称 株式会社県庁商事 ④代 表 者 氏 名 鳥 取 一 郎 私は、下記の者を代理人と定め、平成２８年６月１日から平成３１年３月３１日までの間 における次の権限を委任します。 ※該当する箇所に必ずチェックを入れてください。 委任事項 ⑥ 入札、又は見積に関する一切の権限 ⑦ 契約の締結に関する一切の権限 ⑧ 代金の請求・受領に関する一切の権限 ⑨ 復代理人の選任に関する一切の権限（入札、又は見積に関することのみ） ＊委任事項にチェックを入れてください。 受任者 ⑩ 所在地又は住所 鳥取県米子市糀町一丁目１６０番地 ⑪ 支店等名称 株式会社県庁商事 米子支店 ⑫ 役職名 支店長 ⑬ 氏名 ⑭ 米子 三郎 受任者使用印 ＊「社判」は登録できません。 記載方法の説明 委任者 様式第１号（第１０号）の申請日と同日又はそれ以前の日付を記載してください。（この日付はこちらで記載できませんので、必ず記載してください。） ①申請日 ②所在地又は住所 本社の住所を記載してください。 様式第１号（第１０号）の商号・名称（全角）に記載されたとおり記載してください。 ③商号又は名称 代表者名（全角）を記載してください。（漢字に間違いがある場合が見受けられますので、必ず確認してください。）例）崎⇒﨑 ④代表者氏名 ⑤代表者印（実印） 印鑑登録されている印（実印）を押印してください。 委任事項 ⑥入札、又は見積に関する一切の権限 入札、又は見積の際に入札者又は見積者になることができる方となりますので、受任者にその権限を与えられる場合は、□にチェックを入れてください。 ⑦契約の締結に関する一切の権限 ※注 受任者の支店等名称及び役職名の記載が必須となります！ 鳥取県との契約において、契約者となることができる方となりますので、受任者にその権限を与えられる場合は、□にチェックを入れてください。 なお、契約の締結に関する権限は、原則としてご登録いただいている支店１店舗に対し（本社においても同様）１名の受任者としてください。 ⑧代金の受領・請求に関する一切の権限 ※注 受任者の支店等名称及び役職名の記載が必須となります！ 鳥取県からの代金の受領及び鳥取県に対する代金の請求をすることができる方となりますので、受任者にその権限を与えられる場合は、□にチェックを入れ てください。 ⑨復代理人の選任に関する一切の権限（入札、又は見積に関することのみ） ※注 受任者の支店等名称及び役職名の記載が必須となります！ 鳥取県の入札又は見積において提出する委任状の委任者になることができる方となりますので、受任者にその権限を与えられる場合は、□にチェックを入れ てください。 受任者 ⑩所在地又は住所 受任者の在籍する場所の住所を記載してください。 受任者の在籍する支店等名称を記載してください。（委任事項の⑦、⑧、⑨を委任される場合は必ず記載してください。） ⑪支店等名称 役職名は、受任者の役職名を記載してください。（委任事項の⑦、⑧、⑨を委任される場合は必ず記載してください。） ⑫役職名 ⑬氏名 受任者の氏名（全角）を記載してください。（漢字に間違いがある場合が見受けられますので、必ず確認してください。）例）崎⇒﨑 受任者が委任された事項に対して使用される印鑑を押印してください。ただし、社判は登録できません。 ⑭受任者使用印 受任者の支店等名称及び役職名についての注意事項 ※委任事項が⑥の入札、又は見積に関する一切の権限については、受任者の支店等名称及び役職名は不要ですが、⑦の契約の締結に関する一切の権限、 ⑧の代金の受領・請求に関する一切の権限、⑨の復代理人の選任に関する一切の権限（入札、又は見積に関することのみ）、を委任される場合は、受任者の 支店等名称及び役職名の記載が必要となります。
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![委任状記載例 [PDFファイル／61KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/008757319_1-57619623a2cb437667afe1c552ba8307-250x500.png)
