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名鉄観光サービス(株)仙台支店（仙台予約センター）　行
平成２８年熊本地震に係る宮城県への避難宿泊プラン申込書
【お申込される方へ】
別紙「平成２８年熊本地震により被災された方の宮城県への避難受入について」及び本申込書の記載内容をご
覧頂き、ご了解いただけましたら、太枠内の必要事項を記入して、お申込下さい。
※必要書類として，罹災証明を添付して下さい。
申込内容
□　短期避難宿泊プラン
□　長期避難宿泊プラン
（４泊５日）
（出発日～７／１まで）
希望宿泊地
希望内容
（希望が
ある場合
のみ
チェック
して下さ
い。）
第一希望
第二希望
第三希望
出発日（曜）
□作並地区（仙台市）　□ 蔵王地区（蔵王町等）
□鳴子地区（大崎市）　□その他
□作並地区（仙台市）　□ 蔵王地区（蔵王町等）
□鳴子地区（大崎市）　□その他
□作並地区（仙台市）　□ 蔵王地区（蔵王町等）
□鳴子地区（大崎市）　□その他
□５／１９（木）
□５／３０（月）
□６／１３（月）
□６／２７（月）
※6/27は短期のみ
□５／１９（木）
□５／３０（月）
□６／１３（月）
□６／２７（月）
※6/27は短期のみ
□５／１９（木）
□５／３０（月）
□６／１３（月）
□６／２７（月）
※6/27は短期のみ
被災 □全壊
程度 □大規模半壊
申込日
平成28年　月　日
＜申込先＞
FAX
022-261-4623
E-mail
[email protected]
※別紙のご説明をご参照いただき、申込内容，被災程度，希望の宿泊地及び出発日の該当する□に✔印をご記入下さい。第3希望まで記入できます。
№
氏名（ふりがな）
性別
年齢
①
男
女
②
男
女
③
男
女
④
男
女
⑤
男
女
代表者との
続柄・関係
上段：避難所名※
下段：被災時の住所※
避難所名：
被災時住所：
避難所名：
被災時住所：
避難所名：
被災時住所：
避難所名：
被災時住所：
避難所名：
被災時住所：
※お部屋割りは、基本的に申込用紙毎に一部屋を予定しています。ご家族以外で相部屋をご希望される場合は、
1枚の申込用紙に記入して下さい。
※集合・解散場所の設定に利用するため、避難所名等欄は必ずご記入下さい。避難所以外の場合は、現在の生活拠
点の住所をご記入下さい。
※罹災証明書の交付が未了の方は、「被災程度」の欄は見込みで記入し，被災時の住所を必ずご記入下さい。ま
た，自宅の被災状況の写真等を添付願います。
＜自宅・勤務先（いずれかに○印）＞
－
－
－
－
FAX
－
－
E-mail
＠
電話番号
申込代表者
氏名
＜携帯＞
申込代表者
住所
備考
※宿泊先及び出発日、集合場所が決定次第、申込代表者様に旅行会社から連絡いたします。
※電話番号は，避難所等であっても連絡が取れる番号を必ず記載して下さい。
※取消が発生した場合は、出発の3日前までに取消専用電話（０８０-１５５１-９９５８）までご連絡下さい。
取消ご連絡のない場合、及び当日の出発時刻までに所定の集合場所へお越しにならない場合は、無連絡取消と
させていただきます。当日取消及び無連絡取消の場合は、避難宿泊プランの申込の権利は行使されたものと
し、以後のお申込は受付できなくなりますので、ご注意ください。
避難宿泊プラン支援チーム使用欄
決定出発日
集合場所
備考
決定宿泊先
集合時間

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