平成28年度 警察官Ａ【武道指導(剣道・柔道)】受験申込書 剣 道 試 験 区 分 ※ 受験番号 柔 道 性 男・女 別 ふりがな ○で 囲む 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日生 平成 年 月 日撮影 現住所（〒 － ）（電話 － － ） （携帯 － － ） (1)写真は、上半身、正面向、 無帽、無背景で、申込み前 ３か月以内に撮った、 縦 ４cm、横 ３cmのものを 貼ってください。 連絡先（〒 － ）（電話 － － ） 通知書等郵送先（合格通知等の郵送してほしい方を○で囲んでください。） (2)写真の裏に氏名を書き、全 体にのりをつけて、上の貼 付欄に貼ってください。 現住所 ・ 連絡先 学歴 最終学歴を最上欄に書き、順に高校まで書いてください。 学 校 名 学部科名 学校所在地 部 大 学 科 高 校 期間 修学区分 年 月から 卒業 年 月まで 卒見込 卒業 年 月から 年 月まで 年中退 年 月から 卒業 年 月まで 職歴 就職したことが ある・ない （○で囲む） 勤務先（部課係名まで） 所在地（番地まで） 職務内容 在職期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 資格、特技等 警察官採用試験受験状況 自動車運転免許等を記入してください。 各種スポーツ大会において特に優秀な成績をおさめていれば記入してください。 いままでに、警察官採用試験を受験したことのある人は、 必ず記入してください。 名 称 種 別 取得年月日 スポーツ成績 都道府県名 受験年月 合否別 私は、警察官Ａ【武道指導(剣道・柔道)】試験の受験申込みをします。 なお、私は、平成28年度警察官Ａ【武道指導(剣道・柔道)】募集要項に掲げて ある受験資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項は、事実と相違あり ません。 平成 年 月 日（申込書記入年月日） 申込者氏名（自筆） （記入要領） １ 記載事項に不正があると、警察官として採用される資格を失います。 ２ 記入は、黒のボールペンを用い、かい書で、数字は算用数字でていねいに書いて下さい。 ３ ※印欄を除いた申込書のすべての欄を記入してください。
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