2016年度（平成28年度）JICA地球ひろば開発教育指導者研修応募用紙

事務局記載欄
別紙1
2016年度（平成28年度）JICA地球ひろば　開発教育指導者研修　応募用紙
ふ　り　が　な
性　別
氏　名
□男 □女
参加年度
生年月日
１９　年　派遣国
年　齢
月　日
歳
参加当時の所属先（分かれば）
教師海外研修への
参加実績
現所属
担当科目
（教科）
〒　所属先住所
電話・FAX
都道府県名：
TEL：
FAX：
〒　-
現住所
電話・FAX
自宅TEL：
自宅FAX：
携帯番号：
（所属先）　＠
Eメールアドレス
（個人アドレス）　＠
参加動機、又は
本実践共有会への
期待について
他参加者と共有可
能な実践事例の要
旨・アピールポイント
※詳細は提出書類
②「これまでの国際
理解教育/開発教育
の実践事例」にてご
記載ください。
該当箇所にチェックを入れてください。
その他確認事項
①8月8日（月）、9日（火）の開発教育指導者研修（実践編）及び2017年2月25日（土）～26
日（日）の報告会の全日程に参加は可能ですか。
□はい
□いいえ
□　未定
□　特段承諾を
②本実践共有会の応募に際し、所属長（校長等）から参加の承諾を得られていますでしょ □　承諾取得
□今後、
得ずに参加予
うか。
済
承諾取得予定
定
私は募集要項の記載事項を承知し、この研修に参加します。
記入日：　年　月　日
氏名：　

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