（右欄は使用しないこと）応募番号：結果：採用・不採用第 8 回世界獣医皮膚科会議フェローシップ応募用紙日本獣医皮膚科学会この用紙に必要事項を記入した上、別紙に「第 8 回世界獣医皮膚科会議に参加して何を学びたいか」を 600 字程度で記述して（様式自由）、顔写真と共に郵送または E-mail で下記まで提出して下さい。提出先は日本獣医皮膚科学会事務局〒174-0051 東京都板橋区小豆沢 2 丁目 9-19 E-mail: [email protected] 株式会社タスプ内応募締切日：2016 年 2 月 28 日（必着）（以下記載欄）申込者氏名（ふりがな）：性別：男・女生年月日：昭和・平成年月日（歳）所属先：所属先における身分：連絡先（平日昼に連絡可能なもの）・住所：（〒）・電話番号： Fax 番号：・E-mail: 現在日本獣医皮膚科学会の会員ですか（はい・いいえ）（裏面に続く）略歴（高校卒業から現在まで。学生の方は在学中である旨も記載してください）：英語力（該当するものを丸で囲む）：・論文を読む能力（読める・ある程度読める・あまり読めない・全く読めない）・日常会話のリスニング（できる・ある程度できる・あまりできない・全くできない）・日常会話の話す能力（話せる・ある程度話せる・あまり話せない・全く話せない）本大会にて演題を発表される方は下欄に演題名を記載してください・演題名・発表形式（いずれかを丸で囲む）：一般講演・ポスター発表応募者の所属先の長（学生の場合は担当教員）より本大会への参加を承諾して頂くとともに、所属長・担当教員の署名を下欄に記入していただいて下さい（自筆に限る）。所属先名（）所属長・担当教員名（）