福島県伊達郡桑折町職員(大学卒（障がい者）)採用候補者試験申込書 １ 氏 名（ふりがな） ※試験区分 職員(大学卒（障がい者）)採用候補者試験 桑 折 町 ※受験番号 行政（障がい者） 1 受 Ｚ － 験 票 1 ４ 現住所（帰省先のある人は併せて書いて下さい） 現住所 旧姓（ ） ２ 生年月日 ３ 性 別 昭和・平成 ５ 学 月 日生 ※試験区分 （電話 〒 連絡先 ） （ （電話 ） （ 男 ・ 女 ※受験番号 行政（障がい者） Ｚ－ 様方） 氏 名（ふりがな） 様方） 切 歴（最終学歴から順次下欄へ書いて下さい） 学 ６ 職 年 〒 校 名 学部科名および専攻科目 歴（各種学校、研究室の経歴はこの欄に書いて下さい） 勤 務 先（部課まで） 所 在 所 在 地 級 手帳交付年月 昭 平 年 間 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで ○でかこむ 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 取 平 成 年 り 月 地 ７ 障 害 の 程 度 障害者の級別 期 年 年 年 年 年 年 職 務 内 容 期 間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで ８ 検定その他の資格免許を有する場合は記入してください 障 害 名（手帳の記載どおりに記入して下さい） 月 ９ 会場準備のために必要ですので、必ず該当箇所に○を付けて下さい。 （１） 補装具等の持ち込み使用による受験を希望する（はい、いいえ）→はいの人は持ち込み器 ①補聴器 ②ルーペ ③拡大図書機 （２） 試験会場で車いすを使用する（はい、いいえ） 機に○を付けて下さい。④その他〔 〕 桑折町職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。 （本人署名・捺印） なお、私は地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しておりません。 ㊞ また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 「記入心得」 １ 記入に当たっては、黒インクまたは黒ボールペンで書き、数字は算用数字を使って下さい。 ２ ※印の欄には記入しないで下さい。 線 日 撮 影 この部分にだけのりをはる １ 写真は受験のときには って持ってきて下さい。 ２ 写真は申込前 6 カ月以 内に帽子をつけないで、 上半身を撮った縦 6 ㎝、 横 4.5 ㎝（セミ版）のも ので、本人と確認できる ものが必要です。 ３ 試験当日写真をはって こない場合は受験できせ ん。 注意 申込書に記入したことに不正があれば、 任 用される資格を失います。 受験心得 １ 試験当日は、この受験票、ＨＢの鉛筆（ＨＢ 以外の鉛筆、ボールペン等は使用できませ ん。 ） 、消しゴムをお持ちください。 ２ 試験当日、試験会場に到着したら、直ちに本 票を受付に提示し、 係員の指示に従ってくださ い。 ３ 試験中は携帯電話の電源を切って、 カバン等 にしまっていただきます。 ※試験当日の試験場への自家用車の乗入は禁止します。 記 入 例 福島県伊達郡桑折町職員(大学卒（障がい者）)採用候補者試験申込書 １ 氏 名（ふりがな） ※試験区分 こ お り 桑 折 太 郎 ） ２ 生年月日 ３ 性 別 昭和・平成 ２ 年 １２ 月 １３ 日生 男 ・ 女 〒９６９-１６１１ 福島県伊達郡桑折町字東大隅１８番地の１ （電話 ０２４－５８２－２１１１ ） （ 〒９６９-１６４３ 連絡先 福島県伊達郡桑折町大字谷地字道下２２番地 （電話 ０２４－５８２－１１３３ ５ 学 験 票 1 ※試験区分 ※受験番号 行政（障がい者） Ｚ－ 様方） 氏 名（ふりがな） ） （ 桑 折 次 郎 様方） 切 歴（最終学歴から順次下欄へ書いて下さい） 学 校 名 学部科名および専攻科目 所 在 地 国立大学法人○○大学 ▽▽学部××学科 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ ○○県立□□高等学校 普通科 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ ○○町立□□中学校 ６ 職 1 受 Ｚ － ４ 現住所（帰省先のある人は併せて書いて下さい） 現住所 旧姓（ 桑 折 町 ※受験番号 行政（障がい者） た ろ う 職員(大学卒（障がい者）)採用候補者試験 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ 歴（各種学校、研究室の経歴はこの欄に書いて下さい） 勤 務 先（部課まで） 所 在 株式会社○○○○ □□部△△課 地 ○○県□□市△△町×丁目☆—☆ ※注意 学生時代のアルバイトは記入しないで下さい。 学生時代のアルバイトは記入しないで下さい。 ７ 障 害 の 程 度 障害者の級別 ４ 級 手帳交付年月 昭 平 障 害 名（手帳の記載どおりに記入して下さい） 12 年 4 月 ○○○○○○○○○○不全 など 期 間 平２１ 年 ４ 月から 平２５ 年 ３ 月まで 平１８年 ４ 月から 平２１年 ３ 月まで 平１５ 年 ４ 月から 平１８ 年 ３ 月まで ○でかこむ 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 学年卒業見込 卒・中退・修了 取 平 成 年 り 月 職 務 内 容 期 間 平２５年 ４ 月から 一 般 事 務 平２８年 ３ 月まで 年 月から 年 月まで ８ 検定その他の資格免許を有する場合は記入してください 中型自動車免許 小学校教員免許（見込） 英語検定３級 調理師免許 日商簿記２級 栄養士免許 など 桑 折 太 郎 「記入心得」 １ 記入に当たっては、黒インクまたは黒ボールペンで書き、数字は算用数字を使って下さい。 ２ ※印の欄には記入しないで下さい。 桑折 ９ 会場準備のために必要ですので、必ず該当箇所に○を付けて下さい。 （１） 補装具等の持ち込み使用による受験を希望する（はい、いいえ）→はいの人は持ち込み器 ①補聴器 ②ルーペ ③拡大図書機 （２） 試験会場で車いすを使用する（はい、いいえ） 機に○を付けて下さい。④その他〔 〕 桑折町職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申し込みます。 （本人署名・捺印） なお、私は地方公務員法第１６条に規定する欠格条項に該当しておりません。 ㊞ また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 線 日 撮 影 この部分にだけのりをはる １ 写真は受験のときには って持ってきて下さい。 ２ 写真は申込前 6 カ月以 内に帽子をつけないで、 上半身を撮った縦 6 ㎝、 横 4.5 ㎝（セミ版）のも ので、本人と確認できる ものが必要です。 ３ 試験当日写真をはって こない場合は受験できせ ん。 注意 申込書に記入したことに不正があれば、 任 用される資格を失います。 受験心得 １ 試験当日は、この受験票、ＨＢの鉛筆（ＨＢ 以外の鉛筆、ボールペン等は使用できませ ん。 ） 、消しゴムをお持ちください。 ２ 試験当日、試験会場に到着したら、直ちに本 票を受付に提示し、 係員の指示に従ってくださ い。 ３ 試験中は携帯電話の電源を切って、 カバン等 にしまっていただきます。 ※試験当日の試験場への自家用車の乗入は禁止します。
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