平成 年 月 日 中野区長 宛て ふりがな 代表者氏名 印 代表者役職 平成２８年度中野区重点産業PR事業に係る 「産業交流展２０１６」出展 応募申込書 平成２８年度中野区重点産業PR事業に係る「産業交流展２０１６」出展について、以下のとおり応募します。なお、本申込書の 「誓約・同意事項」の内容を承諾いたします。 事 業 者 等 名 称 ※個人の場合は屋号 事業者等名称(英文) ※個人の場合は屋号 本 店 等 所 在 地 ※区外の場合、区内の営業所等所在地も記載 ホ ー ム ペ ー ジ URL 展 示 会 産業交流展 出 展 経 験 他の展示会 業 種 ・ 産 業 分 類 等 資 本 出 展 金 内 容 産 業 交 流 展 ２ ０ １ ６ 出 展 希 望 分 野 ※1つのみ丸で囲む 円 従 業 者 数 （ 正 規 ） 回 回 人 別紙「出展者紹介リーフレット原稿フォーマット」のとおり 情報 医療・福祉 環境 機械・金属 １．公募要領（注意事項を含む）及び「中野区重点産業PR事業補助金交付要綱」の内容を了承し 遵守するとともに、同要領及び同要綱に記載された応募要件（産業交流展への出展要件を含む） を満たしていること。 ２．中野区は、本事業の実施及び運営にあたり、天災その他やむを得ない事情及び中野区に起 誓 約 ・ 同 意 事 項 因しない事由により生じた出展者及びその関係者の損失又は損害について、一切の責任を負わ ないこと。 ３．出展者は、中野区又は第三者に損害を及ぼした場合は、中野区の責任に帰する場合のほか は、その賠償の責任を負うこと。 ふ り が な 氏 名 担 当 者 連 絡 先住 所 電 話 番 号 所属・役職名 （〒 － ） メ ー ル ア ド レ ス （備考） ◆代表者氏名の右に代表者印を押印してください。（社判不可、銀行印不可、スタンプ印不可） ◆応募申込に当たっては、公募要領及び「中野区重点産業PR事業補助金交付要綱」をご確認の上、以下の書類を添付してく ださい。提出書類は返却いたしませんので予めご了承ください。また、本申込書に記載された情報は、本事業の運営のため、 産業交流展主催者や指定の会場装飾業者、本事業の業務委託先事業者等に提供することがあります。 (1) 出展者紹介リーフレット原稿フォーマット（応募申込書別紙） (2) 履歴事項全部証明書の写し（発行日から3カ月以内。個人の場合は、直近の事業年度に係る税務署の受付印が押された所得税の確定申告書の写し。） (3) 会社案内等（会社等の概要が分かる資料及び出展する技術や製品等のカタログ） ◆応募者の都合で出展を取りやめる場合、産業交流展出展料（54,000円）に相当する額を「キャンセル料」として中野区にお支 払いいただく場合があります。 （応募申込書別紙） 出展者紹介リーフレット原稿フォーマット 事業者等名称 会社ロゴ等 （応募時提出不要） 見出し（出展する技術や製品等）25字以内 写真① 写真② （応募時提出不要） （応募時提出不要） ↓出展する技術や製品等の説明文 200字以上300字以内（句読点及び段落1字下げを含む） Company's Data 代表者の 役 職 ・ 氏名 所 在 地 (郵便番号及 びビル名も記 載) 主な事業 ・ (15字以内、2 つまで) ・ ホームペー ジURL 資料請求・お問い合わせ 担当部署 営業時間 定 休 日 電話番号 ファクス番号 E-mail （備考） ◆網掛け部を全て記載してください。原則、記載内容は履歴事項全部証明書等と合わせてください。 ◆区の公募審査を通過した事業者等に、会社ロゴ、写真①及び写真②を別途ご提出いただきます。ま た、7月から8月にかけて校正をお願いする予定です。
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