平成２８年度喜多方市職員（大学卒程度）採用候補者試験受験申込書 職種 ※受験番号 土 木 ※受付年月日 Ｃ ふりがな 氏 生年月日 名 現住所 性別 年 〒 － 帰省先等 〒 － 月 日 男・女 電 話 携帯電話 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 電 話 （携帯電話を含む） 本籍地 学 歴（最終学歴から順に記入） 学 校 名 学部・学科名 期 間 修学区分 現在又は最終 平成 平成 年 年 月から 月まで 卒業・卒業見込 修了・修了見込 中退・在学中 その前 平成 平成 年 年 月から 月まで 卒業・卒業見込 修了・修了見込 中退・在学中 職 歴（新しい順に記入。各種学校・研究室等の経歴はこの欄に記入） 勤務先（部課まで） 所 在 地 勤 務 内 容 在 職 期 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 資格・免許（資格又は免許を有する者は必ず記入すること。） 私は、喜多方市職員採用試験を受験したいので、申し込みをします。 なお、私は地方公務員法第１６条の規定に該当しておりません。 また、この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ 間 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 月から 月まで 地方公務員法第１６条（欠格事項） 次の各号の一に該当する者は、条例で定める場合を除くほか、職員となり、または競争試験 若しくは選考を受けることができない。 ① ② 成年被後見人又は被保佐人 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるま での者 ③ 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ④ 人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第５章に規定する罪を犯し刑に処せられ た者 ⑤ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊す ることを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ＜受験申込書・受験票記入上の注意事項＞ ※ ※ 記載事項に不正があると職員として採用される資格を失うことがあります。 記入にあたっては、※印欄を除き、該当するところはもれなくていねいに記入してください。 なお、年月日等の数字は算用数字を用いて記入し、性別、修学区分については該当するものを ○で囲んでください。 ※ 現住所及び帰省先等欄は正確に記入し、下宿・間借等をしている場合は、必ずアパート名・ 部屋番号、○○方等を記入してください。特に帰省先等は、現住所以外に必ず連絡の取れる場 所としてください。 ※ 本籍地欄は、番地まで正確に記入してください。 ※ 学歴欄には、最終学歴から順次記入してください。 ※ 職歴欄には、新しい順に記入し、各種学校・研究室等の経歴はこの欄に記入してください。 ※ 資格・免許欄には、免許及び検定その他の特技（自動車運転等）に関する資格・免許等につ いて，取得見込みの場合を含めて記入してください。 ◎ 喜多方市個人情報保護条例に基づく個人情報の取扱いについて 喜多方市個人情報保護条例に基づき、提出された受験申込書は採用試験に係る事務以外の目 的では一切使用いたしません。 平成２８年度 喜多方市職員（大学卒程度）採用候補者試験受験票 職種 ※受験番号 土 木 Ｃ ふりがな 性 別 氏 男・女 名 写 平成 ○ 試験会場 年 月 日撮影 真 申し込みの時には写真を貼 らないでください 受験票が返送されましたら 写真の裏面に氏名を記入 し、全面にのりをつけてこ の欄に貼って、試験当日に お持ちください。 ・脱帽、上半身、正面向 ・6か月以内に撮影したもの ・本人と確認できるもの ・縦4.5㎝×横3.5㎝ 喜多方市字御清水東7244番地2 喜多方市役所本庁舎 ○ 試験日時 平成28年６月26日（日） 受 付 ９：00 ～ ９：40 教養試験 10：00 ～ 12：00 （昼食・休憩） 専門試験 13：00 ～ 15：00 ※ 受験の際の注意事項 ① 試験当日は、写真を貼った本票、鉛筆またはシャープペンシル（ＨＢに限る）、 プラスチック消しゴムをお持ちください。また、試験が午後にわたる場合、昼食を お持ちください。（昼食については、外食しても構いません。） ② 試験当日、試験会場に到着したならば、直ちに本票を受付に提示し、係員の指示 に従ってください。 ③ 30分を超える遅刻は原則として認めません。 ④ 本票を忘れたり、紛失したりした場合は、受付に申し出てください。 ⑤ 試験中、携帯電話の電源は必ず切ってください。 ⑥ 本票は試験中に回収しますので、受験番号を控えておいてください。
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