別記 第１号様式 目黒区平和祈念小・中学生派遣事業申込書 目黒区長 宛て 「目黒区平和祈念小・中学生派遣事業」について、次のとおり申込みます。 平成 年 月 日 電 話 番 号 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 住 所 生 男 学 性 年 平成 年 月 日 才 校 別 月 女 名 日 （今回、なぜ派遣事業に申込もうと思いましたか？） ク ラ ス 学 年 （広島に行って特にどのようなことを学びたいですか？） （平和についての現在の自分の考えについて自由に書いてください。） *************** ここから下は保護者の方が記入してください。*************** ここに記載いただく内容は、派遣事業以外の目的で使用することはありません。 保 護 者 氏 名 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 住 所 電 話 番 号 １ お子様の慢性的な病気で相談している病院等はありますか。 お 子 様 の 健 康 状 況 ない ある 病名（ ） 病院名（ ） ２ 日常的に服用している薬はありますか。 ない ある 病名・薬名（ ） ３ アレルギー体質はありますか。 ない ある 症状・食品制限など（ ） 保護者同意欄 派遣が決定した際には、参加することに同意します。 保護者氏名（ ㊞ ） （その他自由意見） 保護者の皆様へ 目黒区平和祈念小・中学生派遣事業について 目黒区では、昭和６０年５月３日に目黒区平和都市宣言を行って以来、平和記念事業としてさ まざまな事業を行ってまいりましたが、その中で２１世紀を担う小・中学生を原爆被爆地である 広島市に派遣し、戦争の悲惨さ、核兵器の恐ろしさ、そして平和の尊さについて考え、学ぶ機会 を提供しようとする観点から、平成２年に広島派遣事業が始まりました。平成２年度から平成 ２７年度まで６６３人の児童・生徒を派遣し、現在に至っております。 広島派遣は８月５日～８月７日の２泊３日で行われ、平和記念式典への参加、原爆に被爆され た方との懇談会、原爆ドーム・平和記念資料館・平和記念公園での広島市民等へのインタビュー を行っております。費用については一部（昼食代）を除いて全額目黒区の負担となっております。 実際に参加された児童・生徒やそのご家族からは、普段の生活では体験できないことを経験し、 また、同じ学校以外のお友達も増え、大変ご好評をいただいております。毎年定員を大幅に上回 るお申し込みがあり、参加していただける児童・生徒は一部の児童・生徒だけという状況ではあ りますが、本事業の趣旨をご理解いただき、お子様の派遣事業へのお申し込みにご理解ご協力い ただきますようお願いいたします。
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![組合加入申込書 [様式1]](http://s3.expydoc.com/store/data/008010087_1-36efae0b64888ea859fdf5f09b2fea7b-250x500.png)
