（様式１号－１） 参 加 申 込 書 平成 年 月 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長 あて （申請者） 所在地 法人・団体名 代表者役職・氏名 実印 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会が実施する「地元歓迎レセプション」企画・運営業務公募型プ ロポーザルに参加申請します。 関係書類の記載が事実と相違ないこと、および、実施要領の「３．参加資格」の全ての項目に該当 することを誓約します。 なお、実施要領「３．参加資格」のうち、「（４）①国際的な会議におけるレセプション企画運営業務 の受託実績があること」に関して、実績調書（様式第１号－２）において提示します。 【担当者連絡先】 担 所 属 氏 名 当 者 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 1 日 （様式１号－２） 実 績 調 書 平成 年 月 日 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長 あて （申請者） 所在地 法人・団体名 代表者役職・氏名 印 申請者は、「地元歓迎レセプション」企画・運営業務公募型プロポーザルへの参加にあたり、次のとお り国際的な会議におけるレセプション企画運営業務の受託実績を有しておりますので、本実績調書を提 出します。 件名 発注者 実施年月日 契約金額 規模 事業内容 ※実施要領「３．参加資格」の「（４）①国際的な会議におけるレセプション企画運営業務の受託実績があ ること」に係る要件審査の為、受託実績を１件記載ください。 業務実績については、企画提案書の評価基準項目となりますので、企画提案書には有する受託実績 を自由に記載ください。 2 （様式２号） 団 体 概 法人・団体名 代表者名 所在地 役員数 職員数 設立年月日 主な事業 経営における理 念・経営方針に ついて 3 要 法令遵守につい て 本件委託業務事 業者への選定を 希望する理由 4 （様式 3 号） 平成 年 月 日 使用印鑑届兼委任状 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長あて （申請者） 所在地 法人・団体名 代表者役職・氏名 実印 受任者 ※受任者をおく場合はこの欄の記載が必要です。 申請者は下記の者を代理人と定め、公募型プロポーザルの参加申請、見積書の提出、契約の締結、 代金の請求及び受領に関する権限を委任します。 所在地 法人・団体名 受任者役職・氏名 受任者印 使用印鑑 ※必ず押印してください 申請者（受任者をおく場合は受任者）は、公募型プロポーザルの参加申請、見積書の提出、契約の 締結、代金の請求及び受領に関して下の印鑑を使用します。 使用印鑑 5 （様式４号） 平成 年 月 日 質 問 票 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長 あて 「地元歓迎レセプション」企画・運営業務公募型プロポーザル実施要領に関して、下記のとおり質問票 を提出します。 質問者 法人・団体名 質問票枚数 部署・職名 枚中 枚目 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 資料名 ページ 項目名 質問内容 ※質問は、本様式 1 枚につき 1 問とし、簡潔にまとめて記載してください。 ※平成 28 年５月 16 日（月）17 時までに提出のこと。期限を過ぎたものは受け付けません。 6 （様式５号） 「地元歓迎レセプション」企画・運営業務 企画提案書提出書 平成 年 月 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長 あて （申請者） 所在地 法人・団体名 代表者役職・氏名 印 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会が実施する「地元歓迎レセプション」企画・運営業務公募型 プロポーザルについて企画提案書を別添のとおり提出します。 記 件 名 「地元歓迎レセプション」企画・運営業務 １ 提出書類 （１）企画提案書 （２）見積書（様式 ６号） （３）その他補足資料（任意） 7 日 （様式６号） 見 積 書 平成 年 月 Ｇ７神戸保健大臣会合推進協議会 会長 様 （申請者） 所在地 法人・団体名 代表者役職・氏名 印 記 １ 件 名 ２ 見 積 額 ３ 内 「地元歓迎レセプション」企画・運営業務 金 円 訳（単位：円） 区 分 金額 小 計 消費税及び地方消費税の額 合 計 ※積算内訳を添付すること（様式任意） 。 8 備 考 日
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