事後審査入札参加申請書兼誓約書 平成 習志野市長 宮 本 泰 介 年 月 日 あて 所在又は名称 商号又は名称 代表者職氏名 印 ○ 下記入札の参加を申請します。本案件の落札候補者となった場合は、指定された日時までに入札参加 資格の確認に必要な書類等を提出すること並びに次の事項について誓約します。 また、入札終了後に入札参加者名及び入札金額を公表することに同意します。 ・成年被後見人、被保佐人及び破産者で復権を得ない者でないこと ・入札に当たり、関係法令及び習志野市規定条項等を遵守すること ・連合等により入札の公正を害するような行為をしないこと ・入札終了後において連合等の疑いが生じたときは、習志野市がとる措置に従い、一切の異議申立て をしないこと １．入札参加希望物件（参加を希望する物件にチェックを付けてください。） 参加希望 物件番号 １ 車 両 等 名 保管自転車 ２．この申請書の記載責任者（連絡先） ①氏 名 ②電 話 番 号 ③F A X 番 号 ＜留意事項＞ ※開札後の資格審査の結果、参加資格が無い場合は失格となりますので、参加資格については事前に 公告文にて十分ご確認ください。 ※日付（提出日とします）及び下線部分に必ずご記入願います。 ※開札後、落札候補者には入札参加資格確認申請書等の提出を求めます。
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