受付日男・女ふりがな氏名参加希望日介護の有無日受付者（）等級障害名 ① 6 月 26 日(日) ※希望日に〇印を ②7 月 31 日(日) 種級 ③8 月 28 日(日) ふりがな有・無〒才月介護者名－ＴＥＬ／ＦＡＸ（）住所お知らせください右記の項目について該当する箇所を○で囲み、また{ }内にご記入ください１医師からの運動制限なし・ありありの方はその内容{ } ２薬の服用なし・ありありの方はその名称{ } ３ヨット教室の参加経験なし・あり→どの程度できますか？下の{ }内に記入ください { } ４移動手段車椅子・立位５身体的に配慮が必要な方は、その内容をご記入ください。 { } ※お預かりした個人情報は、体験会運営に必要な目的以外には使用いたしません。【ヨット体験会参加に関する誓約事項】 1. 体験会中に対人傷害、対物障害、自損が生じた場合、主催者と協力して解決にあたります。 2. 体験会参加に際し、自己の身体状況を十分考慮し、参加する身体的条件が備わっていると自ら判断し、申し込みましたので、健康上の問題は自己の責任といたします。 3. 体験会参加に際し、自己の障害及び疾病による身体状況については自ら医師の意見を伺うことを約束いたします。 4. 体験会中の様子が広報誌・報告書等に用いられることを承諾し、協力いたします。 5. （未成年の場合）保護者の同意を得た上で、体験会に参加いたします。以上の事項に同意し、参加申し込みすることを誓約いたします。平成年月日署名㊞