Kundenservice-Center I der electroCore Germany GmbH: Loxxess Pharma GmbH Bestellung 1. Schritt Hotline +49 (0) 8171 414-300 E-Mail [email protected] Fax: +49 (0) 8171 414-372 Muss mindestens 1 Tag vor erster Bestellung eingereicht werden Bitte sichern Sie diese PDF auf Ihrem Rechner. Einträge, welche vor dem Schliessen dieser PDF nicht gespeichert werden, gehen verloren. Autorisierungsformular 2015 Patientenname Vorname / Name eintragen Land Land eintragen Straße Straße eintragen Telefon-Nr. (obligat.) Telefonnummer eintragen (obligatorisch) Postleitzahl Postleitzahl eintragen E-Mail E-Mail-Adresse eintragen Ort Ort eintragen Name des Arztes Vorname / Name eintragen Datum, Stempel (obligat.) Straße Straße des Arztes eintragen Datum eintragen Postleitzahl Postleitzahl des Arztes eintragen Ort Ort des Arztes eintragen Klinik / Spital Klinik- / Spitalname eintragen Unterschrift X Bitte senden Sie das ausgefüllte Formular an das Kundenservice-Center I der electroCore Germany GmbH: Loxxess Pharma GmbH Registrierungs-Hotline Hotline: +49 (0) 8171 414-300 Fax. +49 (0) 8171 414-372 E-Mail: [email protected] Loxxess Pharma GmbH Pfaffenrieder Strasse 5 D-82515 Wolfratshausen Intern Formular erhalten am Intern auszufüllen… Kundendatei erstellt am Intern auszufüllen… Kunden-ID Intern auszufüllen… gammacore.com 1/1
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