V E R S O R G U N G S F O R M U L A R F Ü R C P - PAT I E N T E N *Aus datenschutzrechtlichen Gründen bitte nur die ersten beiden Buchstaben des Vornamens und des Nachnamens angeben. zur Versorgung mit einer AFO nach der Amsterdam Gait Classification 10 / 2 01 5 www.orthesen-konfigurator.de Techniker: Firma: Patientenname*: Kundennummer: Datum: Wir weisen darauf hin, dass personenbezogene Daten des Patienten zur Bearbeitung des Auftrages sowie zur statistischen Auswertung gespeichert und genutzt werden. Bitte beachten Sie, dass sich die Berechnung der Belastung der Orthese auf die hier angegebenen Daten bezieht. Im Laufe der Nutzung der Orthese können sich diese Daten verändern. Planen Sie absehbare Veränderungen bereits beim Ausfüllen dieses Versorgungsformulars mit ein (z. B. Gewichtsschwankungen, Wachstum). PAT I E N T E N D AT E N 1. Geschlecht w 2. Alter m 3. Körpergewicht Jahre 5. Bein 4. Körpergröße kg 6. Schuhgröße (EU*) cm 7. Fußdeformitäten Linkes Bein Spitz-Klumpfuß mit Fehlbelastung beim Auftritt Rechtes Bein Sichelfuß *kontinentaleuropäisches System Beide Beine Hohlfuß Klumpfuß Andere: (Nutzen Sie zwei Versorgungsformulare, wenn sich die folgenden Punkte bei beiden Beinen voneinander unterscheiden.) 8. Aktivität 1. Innenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, eine Orthese für Transferzwecke oder zur Fortbewegung auf ebenem Boden, mit geringer Gehgeschwindigkeit zu nutzen. Gehdauer und Gehstrecke sind aufgrund seines Zustandes stark limitiert. 2. Eingeschränkter Außenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese mit geringer Gehgeschwindigkeit fortzubewegen und dabei niedrige Umwelthindernisse wie Bordsteine, einzelne Stufen oder unebene Böden zu überwinden. 3. Uneingeschränkter Außenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese mit mittlerer bis hoher, auch veränderlicher Gehgeschwindigkeit fortzubewegen und dabei die meisten Umwelthindernisse zu überwinden. Er besitzt außerdem die Fähigkeit, sich im freien Gelände zu bewegen und kann berufliche, therapeutische und andere Aktivitäten ausüben, welche die Orthese nicht überdurchschnittlicher, mechanischer Beanspruchung aussetzen. 4. Uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese wie der uneingeschränkte Außenbereichsgeher fortzubewegen. Zusätzlich können aufgrund der hohen funktionellen Anforderungen hohe Stoßbelastungen, Spannungen oder Verformungen auftreten. Typisch für die meisten Kinder und Sportler. 9. Patientenklassifikation GANGTYPEN NACH DER AMSTERDAM GAIT CLASSIFICATION GANGTYPEN Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 KNIE Normal Überstreckt Überstreckt Gebeugt Gebeugt FUSSKONTAKT Vollständig Vollständig Unvollständig Unvollständig Vollständig Gesellschaft für Entwicklung und Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH Dorette-von-Stern-Straße 5 D-21337 Lüneburg +49 4131 24445-0 +49 4131 24445-57 [email protected] www.fior-gentz.de O R T H E S E N D AT E N 1. Orthesentyp Unilateral 2.1 Mitläufergelenk 2. Systemknöchelgelenk Statisch Bilateral Dynamisch NEURO VARIO NEURO CLASSIC NEURO SPRING NEURO SWING A Laterales Gelenk B Mediales Gelenk (Mitläufer) A.1 Gelenkmaterial Titan Stahl B.1 Gelenkmaterial Titan Stahl A.2 Gelenkform Gerade B.2 Gelenkform Gerade Gekröpft, nach innen C Fußbügelausführung Niettechnik kurz Niettechnik lang Eingusstechnik Einguss-/Prepregtechnik Tiefzieh-/Prepregtechnik Gekröpft, nach innen Schuhplattentechnik 3. Arbeitstechnik ANKER-Einguss-/ Prepregtechnik Bei dieser Arbeitstechnik werden nur die Systemanker eingegossen. Die Systemkästen der Systemgelenke bleiben frei. GELENK-Einguss-/ Prepregtechnik Bei dieser Arbeitstechnik werden die Systemanker mit den Systemkästen der Systemgelenke eingegossen. PR9051-DE-10/2015 Strong Light Technik ist die Herstellungstechnik für Schienen-Schellen- oder Schienen-Hülsen-Orthesen mit innovativen Materialien und Systembauteilen in konventioneller Bauweise. Gesellschaft für Entwicklung und Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH Dorette-von-Stern-Straße 5 D-21337 Lüneburg +49 4131 24445-0 +49 4131 24445-57 [email protected] www.fior-gentz.de
© Copyright 2024 ExpyDoc
