STANDARD-VERSORGUNGSFORMULAR FÜR PATIENTEN MIT LÄHMUNGEN *Aus datenschutzrechtlichen Gründen bitte nur die ersten beiden Buchstaben des Vornamens und des Nachnamens angeben. zur Versorgung mit einer AFO oder KAFO 10/2015 www.orthesen-konfigurator.de Techniker: Firma: Patientenname*: Kundennummer: Datum: Wir weisen darauf hin, dass personenbezogene Daten des Patienten zur Bearbeitung des Auftrages sowie zur statistischen Auswertung gespeichert und genutzt werden. Bitte beachten Sie, dass sich die Berechnung der Belastung der Orthese auf die hier angegebenen Daten bezieht. Im Laufe der Nutzung der Orthese können sich diese Daten verändern. Planen Sie absehbare Veränderungen bereits beim Ausfüllen dieses Versorgungsformulars mit ein (z. B. Gewichtsschwankungen, Wachstum). PATIENTENDATEN 1. Geschlecht w m 2. Alter 11. Besonderheiten im Gangbild Trendelenburg-Duchenne-Hinken Jahre Oberkörpervorneigung 3. Körpergewicht 4. Körpergröße kg 5. Bein Linkes Bein 12. Varus/Valgus-Stellung im Knie cm 6. Schuhgröße (EU*) Rechtes Bein 12.1 Varus 12.2 Valgus Maximale Instabilität Maximale Instabilität *kontinentaleuropäisches System Beide Beine Korrigiert (Nutzen Sie zwei Versorgungsformulare, wenn sich die folgenden Punkte bei beiden Beinen voneinander unterscheiden.) ° ° Korrigiert ° ° 7. Indikation Spinale Lähmung Periphere Lähmung Neuromuskuläre Lähmung Indikation: Maximal Mit Spastik 8. Besonderheiten aus dem häuslichen Umfeld (z. B. kurze Treppenstufen, extreme Belastungen etc.) Korrigiert 9. Aktivität 1. Innenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, eine Orthese für Transferzwecke oder zur Fortbewegung auf ebenem Boden, mit geringer Gehgeschwindigkeit zu nutzen. Gehdauer und Gehstrecke sind aufgrund seines Zustandes stark limitiert. 2. Eingeschränkter Außenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese mit geringer Gehgeschwindigkeit fortzubewegen und dabei niedrige Umwelthindernisse wie Bordsteine, einzelne Stufen oder unebene Böden zu überwinden. 3. Uneingeschränkter Außenbereichsgeher Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese mit mittlerer bis hoher, auch veränderlicher Gehgeschwindigkeit fortzubewegen und dabei die meisten Umwelthindernisse zu überwinden. Er besitzt außerdem die Fähigkeit, sich im freien Gelände zu bewegen und kann berufliche, therapeutische und andere Aktivitäten ausüben, welche die Orthese nicht überdurchschnittlicher, mechanischer Beanspruchung aussetzen. 4. Uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit besonders hohen Ansprüchen Der Patient besitzt die Fähigkeit oder das Potenzial, sich mit einer Orthese wie der uneingeschränkte Außenbereichsgeher fortzubewegen. Zusätzlich können aufgrund der hohen funktionellen Anforderungen hohe Stoßbelastungen, Spannungen oder Verformungen auftreten. Typisch für die meisten Kinder und Sportler. 10. Hilfsmittel zur Fortbewegung 14. Flexionskontrakturen 13. Genu recurvatum Hüfte ° Knie ° ap Ja mm mm *nur beim Bau einer KAFO erforderlich 17. Bewegungsfreiheit im OSG Dorsal 0° Plantar 0° Bewegungsfreiheit gemessen nach Einbau eines Beinlängenausgleiches. 18. Fußdeformitäten Spitz-Klumpfuß mit Fehlbelastung beim Auftritt Mit einem Stock Mit Rollstuhl Klumpfuß Sichelfuß Andere: Dorette-von-Stern-Straße 5 D-21337 Lüneburg Nein Wie viel gleichen Sie aus? Mit Rollator Gesellschaft für Entwicklung und Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH ° 15. ap-Maß auf Kniehöhe* 16. Beinlängenverkürzung Ohne Stock Mit zwei Stöcken ° +49 4131 24445-0 +49 4131 24445-57 [email protected] www.fior-gentz.de Hohlfuß ° ° 19.1Muskelstatus/ Zehenstand 19.2 Muskelstatus/Beurteilung nach Smith Hüftflexion 0 (Null) - komplette Lähmung, keine Kontraktion - sicht-/tastbare Aktivität, Bewegungsausmaß unvollständig - Bewegung ohne Einwirkung der Schwerkraft möglich - Kraftentfaltung gegen die Schwerkraft - Kraftentfaltung gegen leichten Widerstand - volle Kraftentfaltung gegen starken Widerstand Hüftextension 1 (Spur) Anheben des eigenen Körpergewichtes bis auf die Zehenspitzen auf einem Bein möglich: 0 1 2 3 4 Knieextension 5 1 2 3 4 5 Knieflexion 0 1 2 3 4 Dorsalextension 5 0 1 2 3 4 5 Plantarflexion 0 5 0 1 2 2 (sehr schwach) 3 (schwach) 4 (gut) 1 2 3 4 3 4 5 5 (normal) Nein ORTHESENDATEN 2. Dorsalanschlag Langes teilflexibles Fußteil: Verläuft von der Ferse bis zu den Zehenspitzen. Der Bereich von den Zehengrundgelenken bis zu den Zehenspitzen wird flexibel gebaut. Langes rigides Fußteil: Verläuft von der Ferse bis zu den Zehenspitzen. Das komplette Fußteil wird rigide gebaut. Nein Gelenk NEURO CLASSIC NEURO ACTIVE 6° 4° 2° So präzise wie möglich angeben, da er sich elementar auf die Orthese auswirkt. 3. Orthesentyp 4. Systemkniegelenk NEURO VARIO MAX ° Ja 8° 10° 20° 30° Umkehrplastik nach Borggreve Kurzes Fußteil: Verläuft von der Ferse zu den Zehengrundgelenken und ist immer steif gebaut. Ganzbeinorthese (KAFO) 1. Fußteil Unterschenkelorthese (AFO) Ja frei beweglich 0 Tuberaufsitz NEURO MATIC NEURO LOCK NEURO TRONIC NEURO LOCK MAX NEURO FLEX MAX gesperrt automatisch Zubehör: Kabelzugadapter für Sperrhebelgelenke B Mediales Gelenk (Mitläufer) Titan Stahl B.1 Gelenkmaterial B.2 Gelenkform Gerade Gekröpft, Gekröpft, unten nach außen unten nach innen Gekröpft, oben und unten nach innen A Laterales Gelenk Titan Stahl A.1 Gelenkmaterial A.2 Gelenkform Gerade Gekröpft, Gekröpft, unten nach außen unten nach innen Gekröpft, oben und unten nach innen 5. Systemknöchelgelenk NEURO CLASSIC A Laterales Gelenk B Mediales Gelenk NEURO SWING-CLASSIC A.1 Gelenkmaterial Titan Stahl B.1 Gelenkmaterial Titan Stahl A.2 Gelenkform Gerade B.2 Gelenkform Gerade NEURO VARIO NEURO VARIO-CLASSIC NEURO SPRING NEURO CLASSIC-SWING Gekröpft, nach innen C Fußbügelausführung Gekröpft, nach innen NEURO VARIO-SPRING Niettechnik Eingusstechnik Einguss-/Prepregtechnik Tiefzieh-/Prepregtechnik Schuhplattentechnik Orthoprothesentechnik NEURO SWING Strong Light Technik ist die Herstellungstechnik für Schienen-Schellen- oder Schienen-Hülsen-Orthesen mit innovativen Materialien und Systembauteilen in konventioneller Bauweise. Gesellschaft für Entwicklung und Vertrieb von orthopädietechnischen Systemen mbH Dorette-von-Stern-Straße 5 D-21337 Lüneburg ANKER-Einguss-/Prepregtechnik Bei dieser Arbeitstechnik werden nur die Systemanker eingegossen. Die Systemkästen der Systemgelenke bleiben frei. +49 4131 24445-0 +49 4131 24445-57 [email protected] www.fior-gentz.de GELENK-Einguss-/Prepregtechnik Bei dieser Arbeitstechnik werden die Systemanker mit den Systemkästen der Systemgelenke eingegossen. PR9050-DE-10/2015 6. Arbeitstechnik
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