（届出様式１） 申込日 平成 28 年 月 日 平成２８年度埼玉県主任介護支援専門員更新研修(第 1 期)受講申込書 平成２８年度埼玉県主任介護支援専門員更新研修の受講を申し込みます。 フ リ ガ ナ 氏 （姓） （名） 名 印 生 年 月 日 年 月 日 年 月 日 介護支援専門員 登録番号 介護支援専門員 有効期間満了日 ※①写し提出 主任介護支援専門 員研修修了日 ※②写し提出 住 所 連絡先電話番号 〒 ― 自 宅 ： － － 日中の連絡先： － － 勤務先名称 〒 ― 所在地 ※ 申込内容確認等の連絡の必要のある時は、原則として勤務先に連絡させていただきます 参加希望日程について 今回は第Ⅰ期でお申し込みを頂いておりますが、第Ⅰ期の定員が超えた場合、第Ⅰ期・Ⅱ期の調整をさせていただき ます。第Ⅱ期での受講の可/不可について、下記に○をつけてください。 第Ⅱ期での受講 ： 可能 ・ 不可 個別要件チェック表 届出様式 1 の続き □ ①「介護支援専門員資質向上事業実施要綱」 に基づく介護支援専門員に係る研修の企画、 講師実績証明書 講師やファシリテーターの経験がある方 様式２ の① □ ②地域包括支援センターや職能団体等が開 研修受講証明書（４枚以上、直近実施分） 催する法定外の研修等に年４回以上参加し た方（申し込み時点以前、1年間）また、埼玉 研修カリキュラム（上記研修修了書に相当する、４種類以上） 県の委託事業「はろーケアマネ相談窓口」に ※１ 回の研修４ 時間以上のもの おいて１回４時間以上の相談業務を担当した 場合（申し込み時点以前、1年間） また、相談業務証明書 自己申告書 ③日本ケアマネジメント学会等が開催する研 究大会において、演題発表等の経験がある 介護支援専門員を対象とする学会・研究大会カリキュラム 方（申し込み時点以前、3年間） （近畿ブロック研究大会・日本介護支援専門員協会研究大会等）、発表 様式３ □ 様式１ 複写 様式２ の② 複写 内容の抄録等（写し） □ □ □ ④日本ケアマネジメント学会が認定する認定 研修修了日まで有効な、認定証 複写 ケアマネジャー 介護支援専門員として埼玉県に登録があり、かつ県内の地域包括 ⑤主任介護支援専門員の業務に充分な知識 支援センターにおいて、主任介護支援専門員として業務をしている 様式４ と経験を有する者であり、都道府県が適当と と証明される方 認める方 介護支援専門員実務研修の実習等において指導した実績がある 方 様式５
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