記載例 ② 所得関係証明書・納税証明書等 交付申請書 平成 ２８ 年 五所川原市 窓 住所 口 に 来 フリガナ シ ウ ラ た 氏名 方 ５ １ 月 日 ※方書（アパート名など）も記入してください。 相内３４９番地１ ０１７３ － ６２ 電話番号 ハ ナ コ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 生年月日 市 浦 花 子 １２ 年 ３ 月 ４ 日 － ２１１１ 委任されて申請する場合や、氏名を パソコン等で印字した場合（自署で ない場合）には、押印してください。 市 印 浦 ．．． ※窓口に来た方の本人確認書類（個人番号カードなど）が必要です。 ※ご本人や同居親族でない方の証明書を申請する場合は、委任状が必要です。 （裏面） （１） □ 窓口に来た方の分 どなた （２） □ 同居親族（ の証明 フリガナ ですか 氏名 生年 月 日 □ 所得証明書 年度分 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 証明書 □ 所得課税証明書 年度分 が必要 □ 営業(所在地)証明書 ですか □ 納税証明書 どの 年 年度分 □ その他（ 使用目的 □ 同居親族（ 五所川原市 □ 金融機関へ提出（借入れなど） ） 年 ）の分 タ ロ ウ 金 木 太 郎 大正・昭和・平成 ２３ 年 ４ 日 □ 所得証明書 年度分 通 ☑ 所得証明書 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 通 □ 課税／非課税証明書 年度分 通 通 □ 所得課税証明書 年度分 通 □ 所得課税証明書 年度分 通 通 □ 営業(所在地)証明書 通 □ 営業(所在地)証明書 通 □ 納税証明書 通 ☑ 納税証明書 通 □ その他（ 通 □ その他（ □ 勤務先へ提出（扶養の届出など） 年度分 ） □ 運転免許証 ２点 □ 国民健康保険等の被保険者証 月 日 ２７ 年度分 １ 通 通 ２７ 年度分 １ 通 ） 通 □ 学校へ提出（就学資金の申請など） □ 保健所へ提出（特定疾患の手続きなど） □ 年金事務所へ提出 ☑ その他（ 県庁へ提出 ※職員記入欄（こちらには何も記入しないでください） □ 個人番号カード ５ 月 □ 市役所へ提出（公営住宅の申請、児童手当の申請など） １点 ☑ 委任された分 金木町朝日山３１９－１ カ ナ ギ この用紙の裏面を委任状としてご利用いただけます。 なお、任意様式で作成されたものでも構いません。 大正・昭和・平成 月日 ）の分 ご本人や同居親族でない方の証明書を ．．． 申請する場合は、委任状が必要です。 住所 が必要 （３） 税務課 □ パスポート □ 障がい者手帳 □ その他顔写真付き公的身分証明書（ ） □ 共済組合員証 □ 国民年金手帳 □ 印鑑登録証明書 ） □ その他（ ） 収納課 委 任 状 ※委任する方がすべて記入 し、押印してください。 代理人（窓口に来る方）の 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 五所川原市相内３４９番地１ 市 浦 花 子 大正 ・ 昭和 ・ 平成 １２ 年 ３ 月 ４ 日 ０１７３－６２－２１１１ 私は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の交付申請及び受領に係る一切の権限を委任いたします。 記 １ ☑ 所得証明書 通 □ 課税/非課税証明書 通 □ 所得課税証明書 通 □ 営業（所在地）証明書 通 １ ☑ 納税証明書 □ その他（ ） 通 通 委任者（頼んだ方）の 住 所 氏 名 生年月日 電話番号 五所川原市金木町朝日山３１９番地１ 金 木 太 郎 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ２３ 年 ４ 月 ０１７３－５２－２１１１ 金 印 木 ５ 日
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