健康保険被保険者証　資格喪失時滅失届　（任意継続者用）常務理事事務長適用M 係長担当者 ※この届出用紙で再交付はされません。 2 1 〇用被合被こ保の）扶を養険届滅者者書失を資はし削格、た除喪次たす失のめる届場返た時合納めににすに被任る「保意こ健険と康者継が保証続で険（被き被被保な扶保険い養険場者者者合異用（動・本届被人扶」を養）提者が出用提す）出るをす際滅る失も、被しの保たで険たす者め。証返納（被す保る険こ者と用が・で被き扶な養い者場被保険者欄記号番号被保険者（社員）の氏名　※自署の場合は押印不要平成　年　月　日　提出性　別 2 2 2 印 1　男 5　昭和 2　女 7　平成紛失届提出先 1 滅失対象者欄（該当番号に〇印）任意継続被保険者分（本人分） 2 （氏）被扶養者の氏名（名） 5　昭和警察署生年月日年月性別日（名） 5　昭和年月日（名） 5　昭和 1　男 2　女 7　平成（氏） 1　男 2　女 7　平成（氏）受理番号年月日 7　平成 1　男 2　女受理番号警察署 NO. 警察署 NO. 警察署 NO. 日資格喪失日※健保使用欄平成 NO. 紛失届提出先生年月日年月月日資格喪失日※健保使用欄平成月日平成月日平成月日（被保険者証を滅失（紛失）したときの状況を詳しく記入してください）届出事由【注意事項】受　付　日　付　印 ◎紛失した被保険者証を発見したときは、直ちにヤマトグループ健康保険組合に返納してください。ヤマトグループ健康保険組合　2016年4月改訂