別紙 １ 提出書類一覧 応募書類を提出する際に、この提出書類一覧をトップページに添付してください。 番号 提 出 書 類 様式 ﾁｪｯｸ欄 １ 西東京市小規模保育事業提案書 【様式１】 □ ２ 事業企画書 【様式２】 □ ― □ 添付① 既存施設に係る福利厚生の規定及び職員の質向上の取組み実績が わかるもの 添付② 職員配置（雇用）計画 【様式３】 □ 添付③ 職員配置（シフト）計画 【様式４】 □ 添付④ 建物・土地の状況 【様式５】 □ 添付⑤ 建物の周辺図（半径１ｋｍ以内）及び案内図 ― □ 添付⑥ 建物の配置図（道路、建物敷地、建物の形状、避難経路が分かるも の。 ） ― □ 添付⑦ 建物の平面図（実施設計程度。各部屋の用途及び有効面積を明記す る。棚、ロッカー、固定遊具等の設置を予定している場合は図面上 に明記し有効面積から除いた面積を明記する。 ） ― □ 添付⑧ 整備予定物件について、所有権を有することが確認できる書類、又 は物件所有者からの内諾書又は合意書 ― □ 添付⑨ 建築確認証及び検査済証又は台帳記載事項証明書の原本 ― □ 【様式６】 □ ３ 職員の基準についての調査書 ４ 現在運営している保育施設の実績一覧 （名称・所在地・規模・開所日等を明記する。 ） □ ５ 平成２８年４月時点の既存施設職員名簿（１施設分） □ ６ 福祉サービス第三者評価結果報告書 □ ７ 資金計画書・収支計画書（入所率を想定し開設後５年間（整備施設のみ） ） ８ 歳出歳入予算書（法人の全事業に係る予算について開設後１年間のもの） □ ９ 普通預金・当座預金等の残高証明書 （法人の全事業・会計について、申込日前１箇月以内に発行されたもの） □ 10 納税証明書※１（申込日前３か月以内に発行されたもの、直近３か年分） □ 法人代表者の履歴書 □ 定款（最新のもの） □ 法人概要・沿革 事業実績及び経歴（パンフレット等 添付） 11 ※参考あり 【様式７】 □ □ 登記事項証明書（申込日前３箇月以内に発行されたもの） □ 決算報告書（直近３か年分） （監査証明又は当該決算報告書を作成した公認会 計士、税理士等により適正な会計基準にのっとって処理されたことを証する 書類を付した物） □ ※１ 納税証明書は以下のものとします。 （１）国税 納税証明書（その１） 、納税証明書（その２） 、納税証明書（その４） ※税目…法人税、消費税及び地方消費税 （２）都税 納税証明書（一般用） 、滞納処分を受けたことのないことの証明 ※税目…法人都民税、法人事業税 （３）市税 納税証明書（一般用） ※税目…法人市民税
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