介護支援専門員登録事項変更届出書 兼 介護支援専門員証書換え交付申請書 提出案内 介護支援専門員証の交付を受けている方が、介護支援専門員の氏名変更しようとするとき の手続です。 申請後、1～2 か月で介護支援専門員証を交付します。 提出時期 氏名に変更があったとき 提出書類 □介護支援専門員登録事項変更届出書 兼 介護支援専門員証書換え交付申請書 □滋賀県収入証紙 1,520 円分 （申請書所定欄に貼付） ■滋賀県収入証紙の販売場所（平成 23 年 3 月現在） ・滋賀銀行、関西アーバン銀行の滋賀県内本支店出張所 ・滋賀県庁会計管理局管理課 ・各環境・総合事務所（総務課会計室） ・木之本土木事務所 【県外居住者の方で、お近くに販売場所がない場合の購入方法】 滋賀県庁会計管理局管理課に購入代金等をお送りいただくことで購入できます。 詳細は、会計管理局ホームページ、または、以下のところまでお問い合わせください。 滋賀県庁会計管理局管理課 TEL 077-528-4310・4311 ホームページ http://www.pref.shiga.jp/k/suito/shoshi/shoshi.html □写真 （同じもの 2 枚・1 枚は申請書所定欄に貼付） ■写真の要件 ・縦 3cm×横 2.4cm ・申請前 6 か月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの ・裏面に氏名、登録番号を記載 ・白黒、カラーは問いません。 □介護支援専門員証の原本（紛失の場合は介護支援専門員証紛失届） □戸籍抄本（外国籍の方は新旧氏名が記載された外国人登録原票記載事項証明書） 提出・お問い合わせ先 滋賀県健康医療福祉部医療福祉推進課 TEL 077-528-3597 FAX 077-528-4851 〒520-8577 大津市京町 4-1-1 （様式第 5 号の 2） 介護支援専門員登録事項変更届出書 兼 介護支援専門員証書換え交付申請書 登 録 番 号 変 変更前 変更後 更 フ リ ガ ナ 氏 名 届 フ リ ガ ナ 出 （〒 住 － ） （〒 － ） 所 事 項 変更年月日 平成 年 月 日 上記のとおり介護支援専門員の登録事項に変更があったので、介護保険法第 69 条の 4 の規 定に基づき届け出ます。また、あわせて、介護保険法施行規則第 113 条の 23 第 1 項の規定に 基づき介護支援専門員証の書換え交付を申請します。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ （署名または記名押印） 電話番号 （日中連絡可能なもの） （あて先）滋賀県知事 添 付 ○滋賀県収入証紙 1,520 円分（滋賀県収入証紙貼付欄に貼付） ○同じ写真 2 枚（裏面に登録番号と氏名を記載し、1 枚は写真貼付欄に貼付） 縦 3cm×横 2.4cm で申請前 6 か月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの 白黒、カラーは問いません。 ○介護支援専門員証の原本（紛失の場合は介護支援専門員証紛失届） 【氏名変更の場合】 ○戸籍抄本（外国籍の方は新旧氏名が記載された外国人登録原票記載事項証明書） ※確認書類は、介護支援専門員証交付時に返却します。 （県使用欄） 書 類 確認者 1 氏名確認書類 戸 外 （ ） 確認者 2 （申請書・届出書添付用） 介護支援専門員証紛失届 登録番号 フリガナ 氏 名 当てはまるものの番号を○で囲んでください。 ） 1 介護支援専門員証 2 介護支援専門員登録通知書 紛失した 書 類 上記の書類を紛失したので届け出ます。 なお、紛失した書類を発見したときは、速やかに返納します。 平成 年 月 日 氏 名 印 ○ （署名または記名押印） （あて先）滋賀県知事 「紛失した書類」欄の書類について ○平成 18 年 4 月以降に交付を受けた方は、新規、更新、書換えいずれの場合も、介護支援専 門員証が交付されています。介護支援専門員証を紛失等された方は、紛失届が必要になり ます。 ○介護支援専門員の登録時に登録通知書を交付しています。登録後、5 年以内に介護支援専 門員証の申請をされる場合は、添付書類として登録通知書の写しが必要になります。紛失 等された方は、紛失届が必要になります。 ○介護支援専門員証をお持ちの方は、通常、介護支援専門員登録証明書および介護支援専門 員登録証明書（携帯用）はお手元にありませんので、この 2 種類についての紛失届は不要 です。
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