様式第１号（第３条関係）ふるさと取手応援寄附金申込書 (郵送又はＦＡＸ，メールでお送りください) 年取手市長ご住所月日あて〒ふりがな生年月日年お名前電話（日中の連絡先）月日下記のとおり「ふるさと取手応援寄附金」として寄附します。寄附金額円寄附金の使いみち（応援したいメニュー）を，下記の中からお選びください。（複数でも結構です。）合計が上記の「寄附金額」と一致するように，金額をそれぞれご記入ください。寄附金内訳（円）寄附金の使いみち（応援したいメニュー） 1 未来を担う子供たちを応援する事業 2 地域で支え合う健康・福祉のまちづくりのための事業 3 身近な自然環境を保全する事業 4 安心・安全で住みやすいまちづくりのための事業 5 歴史・文化・芸術活動を振興するための事業 6 産業の振興及び地域の活性化を図るための事業 7 1から6までに記載したもの以外で，個性豊かで活力あるふるさとづくりと地域全体の活性化を図るために市長が必要と認める事業 ※ 事業を特に指定されない場合には，記入の必要はありません。〈寄附金の納入方法〉いずれかに○印をつけてください。 1 ゆうちょ銀行（郵便局）からの振込み 2 取手市指定金融機関・収納代理金融機関からの振込み 3 1・2以外の金融機関からの振込み 4 現金書留又は直接持参〈お名前などの公表〉公表してもよいものに○印をつけてください。お名前，ご住所（市町村名まで），寄附内容メッセージ〈御礼品の希望〉１万円以上の寄附をいただいた方には，御礼品を進呈いたします。希望の品物をご記入ください。御礼品を辞退される方は，右の□に✔をご記入ください。 □ 御礼品を辞退します御礼品の番号品名 ― ― 〈取手市のパンフレットの送付〉送付を希望されない場合は○印をつけてください。取手市に関連するパンフレット等の送付を希望しない。〈取手市への応援メッセージなど，どうぞご自由にお書きください〉（任意）